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1、中药不良反应的防治,前言,中医药学是人类历史的宝贵遗产，是中华民族的辉煌成就。几千年来，中医用药防治各种疾病，从古代到现代，都做出了伟大的贡献，赢得国内外广大群众的信赖，举世瞩目。1987年世界卫生组织大会通过了开发中草药的提案。有的专家认为，中药是世界药学的发展方向，日本、美国、德国和俄罗斯，都掀起了中医药的研究热潮。在巴黎大学药学院很多学生在攻读中医中药学专业。在德国慕尼黑大学医学院把中医列为选修课，建立了魁茨汀中医学院。美国的研究人员认为“现在又回到了80%使用草药的时代”，“在人类各种疾病中，没有一种不能在植物中找到治疗的药物，只是有些药物人们还没有发现而已”。1994年美国加州大学洛
2、杉矶分校医学院批准将中西医结合正式列入医学学生的选修课程。近年来，国内外均尝试用中药来治疗艾滋病、恶性肿瘤等顽疾，还有中药药膳、中药饮片、中药保健品、中药美容品等，正在不断受到欢迎。“回归大自然”已成为药物发展的趋势。中药以其天然产物的独特疗效，具有强大的生命活力，是世界医药学的研究开发重点。,正是由于中药是天然产物和具有良好疗效，故几千年来的传统意识，使人们认为中药没有什么不良反应。然而，这只能是相对而言，任何事物总是一分为二的。中药的药理作用是多方面的，在大多数情况下，用中药防病治病确是既安全又有效。但部分中药，用之不当，或对少数特异体质，也会产生不良反应。当然，中药与化学合成品相比，还是
3、具有更大的安全性。据加拿大研究人员的分析结果显示，正常给药情况下产生的药物不良反应每年约导致10万美国人死亡，居1994年美国人主要死亡原因的第四到第六位之间，它比意外致死的人数更多。中药的不良反应虽不致如此严重，然而珪璧小瑕亦应加以琢磨。,药物不良反应是指用药后出现有害的且非预期的反应。其概念是指：（1）副反应：是治疗量药物固有而不需的药理作用。（2）毒性反应：是由药物固有的作用引起的比较严重的反应，常在用药过量时发生，有的则是积蓄作用从量变到质变的突变。（3）变态反应：即过敏反应。只见于少数特异质的个体，且同一药物能引起不同类型的变态反应；更多见的是不同药物产生类似或相同的变态反应。（4）
4、继发反应：是药物治疗的不良后果，并不是药物与机体直接相互作用所致。这些不良反应，既可由单味中药引起，也可由复方成药所致；既可由口服引起，也可由注射或外用引起。虽然中药的不良反应一般较轻，但亦有产生严重反应甚至危害生命的。有的中药可在用药后1030分钟出现中毒症状，有的在用药后立即发生过敏性休克。凡此之类，都须正确认识和认真对待并熟悉其解救方法。,一、中药的相反、相恶,中医传统对药物的使用，有相反、相畏、相恶之说，是出于提高疗效或防止不良反应，当属于临床的范畴。不过从物质来讲，也可能包括物理变化和化学变化，或由此影响如氧化、还原、水解、分解、酯化、成盐等化学变化，或由此影响物理变化的溶解、沉淀、
5、挥发等。目前尚缺乏完整的资料，有待补充。 金元张子和儒门事亲编十八反歌曰“本草明言十八反，半（半夏）蒌（瓜蒌）贝（贝母）蔹（白蔹）及攻乌（乌头），藻（海藻）戟（大戟）遂（干遂）芫（芫花）惧战草（甘草），诸参（据陶弘景为人参、沙参、丹参、玄参、苦参）辛（细辛）芍（白芍）叛藜芦。”至今医学者诵习之。,十九畏最早见于宋陈衍宝庆本草折衷，以后金元李东垣珍珠囊补遗药性赋有十九畏歌曰“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密托僧。巴豆性烈最为上，。偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难和荆三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。”历代对相反、相畏等药物常有增
6、删，品种亦不完全。按常理而论，“相反”应是指配伍后可以产生不良反应，属配伍禁忌;“相畏”即是相制，配伍后可以消除或减轻烈性或毒性；“相恶”是配伍后可以减损药效。然而古人对药物的相反、相畏、相恶的理解和认识颇不一致，如神农本草经云：“若有毒宜制，可用相反、相畏者；不尔，勿合用也。”是言相反相畏是指相制。而本草经集注云：“相反者，则彼我交仇，必不宜合。”唐代孙思邈千金方云：“草石相反，使人迷乱，力甚刀剑。”都是说相反药物合用，会产生不良反应甚至是严重的毒性反应。元代朱震亨本草衍义补遗云：“人参与藜芦相反，若服一两人参、入藜芦一钱，其一两参虚废矣。”则是说相反药物配伍可丧失药效，与相恶类似。众说纷纭
7、，莫衷一是。,再说“相畏”与“相恶”。畏与恶是同义词，集韵：“畏，恶也。”神农本草经列序：“若有毒宜制，可用相畏、相杀者。”说明相畏之药配伍，可制另一方毒性。本草纲目：“受彼之制也。”而本草经集注：“相恶者，谓彼虽恶我，我无忿心。犹如牛黄恶龙骨，而龙骨使牛黄更良。”看来相恶是单方面的。本草纲目：“相恶者，夺我之能也。”是说相恶药物的合用可减损药效。而清代张志聪侣山堂类辨则云：“相畏者，如将之畏师，勇往直前，不敢退却。”似乎是说相畏之药并用，可促使迅猛奏效。张石：“古方疗闭月，四物汤加人参、五灵脂，是畏而不畏也。”又云：“人参与五灵脂并用，能浚血，为血蛊之方也。”二位之说，可为印证。总之，古人讨
8、论药物的相反、相畏、相恶，涵义欠清，且多有相互矛盾之处。,回顾历史文献，自仲景以来，相反、相畏、相恶的药物，处方并用者，比比皆是，无非是各自的经验，而经验不一定是正确的，更不可能是完善的。值得注意的是相反药物用于复方，其他药物是否起了相畏、相恶的制约作用，因而有利无弊，这是一个十分复杂的问题。看来，在一定条件下，相反、相畏、相恶药的配伍使用，可能完全无不良反应；可能产生特异疗效；也可能发生毒副作用。,二、中药不良反应发生的原因,中药引起不良反应的主要原因约有以下几种： 1.剂量过大 其实，只要在一定范围内，药物之浓度增加，作用可与之俱增。但达到最大作用之浓度后，若再增加浓度，则不能再增加治疗作
9、用，甚至出现相反结果，所谓过犹不及。 2.滥用中药 有的病人过分相信某人传授的单方秘方，或自己采药，误用滥用；或游医的胡乱用药而引起中毒。近年出现的某些不良商业行为，标榜“纯中药制剂”，盲目扩大适应症，长期服用，也可导致不良反应。 3.过敏体质 某些中药可引起过敏反应，中药为大分子生药，甚至发生过敏性休克。,4.运输和贮存保管不当 长途运输及仓库保管不当，以致药材变质，产生霉菌毒素。 5.炮制工艺不精 中药炮制工艺十分讲究，不少中药经过炮制可以减轻毒性。但实际操作中只凭直观和经验，如果有些中药炮制不精，就容易发生毒副反应。 6.煎煮不当 有些中药即使有毒性，如经过煎煮，即可减少毒性。如细辛煮沸
10、时间应不少于15分钟，附子宜久煮。诸如此类，医生必须口头叮嘱病人。 7.对中药的检验、鉴别不足，以致收购错误。,8.有时中药制成注射剂后容易发生不良反应，而且往往比较严重。9.间接引起中毒 目前广泛使用农药，作为药用的动物、植物，亦可遭受污染。不少中药生药又是不经淘洗的，可能残留农药较多。10.有些疾病的本身，对药物产生不良反应也可能起作用。11.无意识误食中毒。12.有意识服毒。13.某些可作为食品的动、植物，如处理不当，亦可引起毒副反应。,三、中药不良反应的预防要点,目前，预防中药毒副反应发生仍然是关键问题，应引起重视。以下为具体分析： 1.医务人员必须牢固树立全心全意为人民服务的思想。理
11、解中药确实可以发生不良反应，做到胸中有“数”，避免超量用药，正确处方选药。 2.我国地域辽阔，中药资源十分丰富，且品种繁多，迄今无生药规范化统一的命名。以致或同异名（如麦门冬一药，其异名有麦冬、麦衅冬、禹余粮、不死草、乌韭、爱韭、马韭、羊韭、禹韭、忍冬、忍凌、髓脂、候垒、麦文、门冬、山管、雉骨木、阶前草、水带草、瓜黄、苏冬等而是余种）。或同名异物（如青蒿素并非从青蒿中提取的，而是从另一种植物黄花蒿中提取的），易导致混淆。,据有关调查表明，我国中药品种较准确而不混乱的仅有135种，所占比例甚小。因此，可能出现已知患者对某药曾有严重过敏反应，而仍然用同药异名品的，导致再次发生过敏反应的危险，十分值
12、得重视。 有些植物中药，并不是全体有毒，故对中药药用部位的鉴定很有必要。有一些中药，其本身就含有拮抗某些毒副反应的成分，如人参皂苷B、C有溶血的作用，而人参皂甙A却有抗溶血作用。在人参芦中所含的三醇型甙较人参高，有明显的溶血作用。凡此之类，在提取时应妥善处理，不可混同，更不可替代人参用。,3.在问诊时应注意询问个人史和家族史，了解有无过敏史。对病人已服用的处方和药物，也应做详细周密的了解，以免引起积蓄中毒和及时发现中药不良反应的先兆表现，如已出现瘙痒、皮疹等，及应考虑原处方药的致敏问题，提高戒心。 当确诊患者对某种药过敏时，应在病历显著位置予以注明。 4.在政府没有做出新的规定之前，中药应按传
13、统方法认真加工炮制。配方力求分量准确，改正现在那种用手抓代称的草率现象。煎药最好采用陶罐，尽量避免用铝锅煎煮。 5.不少药物可以从血浆转运到乳汁，进而由乳汁影响乳儿。由于新生儿体内正常的酶系统尚未完整或活力很低，对药物的代谢和排泄功能很差，容易产生药物的不良反应。所以哺乳期的母亲用药要特别慎重，以免引起乳儿药害。如果必须应用某些可能对新生儿有不良影响的药物时，应停止哺乳。,四、中药的不良反应及处理要点,药以植物类为主，引起中毒亦以植物类最多，某些植物类食物亦可发生中毒。以下简要介绍含毒植物的有毒物质及主要临床表现，以供参考。 （一）植物药类中的有毒物质 1.含生物碱毒性的植物，如曼陀罗、天仙子
14、、乌头类、钩吻、马钱子等。生物碱具有强烈的药理作用。其中潜伏期一般较短，通常多服在服食后23小时内发病。毒物大多数侵害中枢神经及植物神经系统，因而中毒的临床表现多与中枢神经系统及植物神经系统的功能紊乱有关。,中,2.含毒甙类植物，可分为氰甙类、酚甙类和强心甙类三种。 （1）含氰甙类：如苦杏仁、木薯、枇杷仁、桃仁等。含氰甙类植物中毒的潜伏期较其他毒甙或毒性蛋白类植物中毒为短。中毒的临床表现，除胃肠道症状外，主要为组织缺氧的症状，如呼吸困难、紫绀、心悸、头晕、头疼、昏迷、抽搐等。严重者往往可因窒息及呼吸中枢麻痹而致死。如超过半小时以上不死，则预后多属良好。 （2）含酚甙类：如棉子中毒。棉子油酚是一
15、种含酚毒甙，为细胞原浆毒。其发病常以劳动力下降开始，直至软瘫。有多渴、多饮、多尿现象，可致误诊为糖尿病。可经肾失钾而导致低血钾症。（3）含强心甙类：如夹竹桃、万年青中毒，与洋地黄中毒相同。 3.含毒性蛋白植物，如蓖麻子、苍耳子等。这种毒物往往是一种细胞原浆毒，易损坏肝、肾等实质细胞，发生混浊、肿胀、出血及坏死等。中毒的潜伏期一般较长，为13天。中毒的临床表现，除胃肠道症状及全身一般性毒性反应外，主要表现为肝、肾等实质器官功能不全的征象及出血现象。预后一般比较严重。,4.含亚硝酸盐类植物，如小白菜、青菜、菠菜、韭菜等，含有丰富的硝酸盐，当其转变为亚硝酸盐后，可以发生中毒。由硝酸盐转变为亚硝酸盐有
16、两种情况： （1）当蔬菜腐烂或熟蔬菜存放时间过久，在细菌的作用下，可使硝酸盐还原成亚硝酸盐;短期腌制的青菜类，含有高量的亚硝酸盐，也可引起中毒。久腌的青菜类，亚硝酸盐与硝酸盐皆消失，故较为安全。 （2）在机体抵抗力减弱、胃肠功能不健全或胃酸过少的情况下，肠内硝酸盐还原菌过度繁殖，进食多量含硝酸盐的蔬菜后，可因细菌的作用而产生大量亚硝酸盐。当大量的亚硝酸盐被吸收以后即会引起急性中毒而发生肠源性紫青症。与维生素C不足也有关。 本病潜伏期13小时，长者可达20小时。中毒表现为紫绀、头晕、头痛、心跳加快、嗜睡或烦躁不安、呼吸急促等，亦有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、发热或肢端发凉等。严重者可致昏迷、惊厥以致
17、死亡。若抢救及时，症状很快可以消失。 5.其他植物中毒。白果中毒的毒性成分尚未明确。中毒主要表现为胃肠道及中枢神经症状。发芽马铃薯引起中毒的真正原因尚不明确，临床表现为胃肠道及中枢神经症状，亦可发生肠源性青紫症。,（二）中药不良反应的处理要点 1.任何中毒出现不良反应，都必须立即停药，并禁食。大部分中药系经口服用，可进行洗胃、灌肠以排除毒物。但对消化道粘膜有腐蚀作用的中药中毒，不可洗胃。应予洗胃的进行的越早、越彻底越好。可一次服温开水(3040度)300500毫升，反复冲洗，累计量为500010000毫升，催吐或用注射器抽吸洗胃。 2.在救治口服药物中毒时，活性炭的应用比较重要。活性炭能迅速吸附大量药物，以前认为口服活性炭只能吸附胃肠道中未被吸收的药物毒性，近来的研究证明，已吸收入血液内的药物也能渗入胃肠中，而活性炭吸附药物则可加快药物由血液反渗入胃肠，以使血液中药物浓度下降。 活性炭急救中毒的常用剂量成人一次为3050克，儿童一次为30克。一般适当剂量泻剂不会诱发体内电解质失衡。活性炭用量不宜过大。 3.急性药物中毒的早期，如 有呼吸、循环衰竭表现者，必须及早 供氧。,
