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1、甲状腺亢进危象病人的护理查房,陆丰市人民医院ICU 吕芳蓉,甲状腺解剖学回顾,位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜；内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。两层被膜中间有疏松的结缔组织，其内有血管、神经啊、淋巴、甲状旁腺。手术在此间进行） 邻近结构：神经： 喉返N声带运动喉上N内支感觉；外支环甲肌，声带紧张甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）,二、概念,甲状腺功能亢进最严重的并发症为甲状腺危象，多发生于甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤、或突然停药后，以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、意识障碍
2、等为特征的临床综合征甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。 本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围,三、临床表现,发热 体温39，皮肤潮红、大汗淋漓。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。 心血管表现 心动过速（140240次分），心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克。 胃肠道症状 食欲减退、恶心、呕吐及
3、腹泻。部分患者伴有黄疸和肝功损伤。 神经精神症状 烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。,【体格检查】,四、实验室及其他检查,1、一般检查：,（1）白细胞：一般无变化，感染时升高。 （2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。,（3）肝功能：可有转氨酶，谷酰转肽酶升高，胆红素升高。 （4）心电图：大部分患者有心电图异常。,2、甲状腺功能检查：,（1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T、T ，反而比原来减少，FT、FT增高显著。（2）基础代谢率多在60以
4、上。,甲状腺危象的治疗,一、抑制甲状腺素合成 首选丙基硫氧嘧啶（PTU），首剂600mg，后200mg po tid 或他巴唑 60 120mg/d，3 4次分服 此疗法也可使T3浓度在24h以后下降50%，症状控制以后改为维持剂量 甲状腺手术后发生的危象不需使用,二、阻止甲状腺素释放 服PTU后12h再加用复方碘溶液 首剂3060滴，后30滴，q68h，24h后减量 或碘化钠1g+10%GS500 1000ml静脉点滴，1 3g/d 碘化钾溶液5滴（40mg/滴），q8h 碘治疗在24h后减量，3 7d可停用，最长不过2w,三、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应 普奈洛尔20 80mg，
5、q4 6h po 利血平口服或肌注1 2mg/次，q4 6h 可能引起意识障碍,四、合理应用肾上腺糖皮质激素 可的松50mg po q8h 氢化可的松 200400mg/d 地塞米松 1030mg/d，好转后减量至停用 需注意防止二重感染,五、对症支持治疗 注意补液，降温，维持水电解质平衡，补充能量及维生素，积极控制诱因及原发病 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键 一旦发生则急需抢救,病案学习,护理评估患者吴告，女，52岁，于2012-12-25 1点无诱因出现胸闷、心悸，伴恶心、呕吐数次来我院急诊科就诊，经初步处理收住内四科。 患者既往有“甲状腺亢进症”10+年，行手术治疗后未复查
6、。 入院体查：T36.1C，P174次/分,BP163/68mmHg。颈部见约5手术疤痕，急查心电图：阵发性室上性心动过速，左室肥大伴劳损。,2012-12-26患者出现心率、血压下降，血压波动在9078/6040mmHg,心率波动于6558次/分，律不齐。病情转危，经会诊转入ICU积极治疗。 入室后立即给予重症监护，加强补液升压抗休克，强心抗甲亢及对症治疗。28日中午患者出现呼吸浅慢，血氧饱和度下跌至70%，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。神志转为昏迷，体温波动于3739.9。 入院后查甲状腺激素测定：三碘甲状腺原氨酸4.607ug/L,游离T3 61.657Pmol/L,甲状腺素167.0
7、9ug/L,游离T4138.000Pmol/L。,二、护理诊断,1、有窒息的危险：与气管插管脱出、呼吸机管道脱落、痰多不易排出有关 2、活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关 3、自我形象紊乱 与甲状腺肿大，颈部增粗有关 4、营养失调：与甲状腺素分泌过多，高代谢、低于机体需要量 、消化不良性腹泻及吸收差有关 5、有压疮的危险：与营养失调、长期卧床有关 6、有受伤的危险 与浸润性突眼、躁动有关7、知识缺乏：对自身疾病认识不够、缺乏药物 的使用及正确的饮食方法等 8、有体温过高的危险：与肺部感染及出现甲亢危象有关。,护理目标,1、保持正常的呼吸形态，呼吸道通畅 2、体重稳定或增加
8、 3、皮肤完好，无压疮发生 4、对自身疾病有正确的认识，能积极配合治疗，有足够的信心战胜病魔 5、病人的体温保持在正常范围内,三、护理措施,1、病情观察：（1)、床边置心电监护定时测量病人生命体征的变化，若患者原有症状加重，体温升高，心率增高达120次/分以上，焦虑不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻及严重乏力要警惕甲亢危象的发生，应立即与医生联系。 （2）、观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无压痛、结节及有无伴随的声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等，若出现这些压迫症状应立即通知医生做相应的处理 （3）、观察病人使用药物后甲状腺肿大是否逐渐减轻 （4）、注意体重变化、神志及精神状态，记录出入量，
9、观察甲状腺肿大及突眼的程度 （5）、体温过高时应及时给与物理降温，必要时遵医嘱给予解热镇痛药降温。2、用药护理,（1）建立并保持静脉通道通畅，必要时做深静脉穿刺。有深静脉穿刺管时需加强护理，防止感染及脱出。 （2）、遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及副作用。定期复查血象。如伴有发热、咽痛、皮疹等疑有粒细胞缺乏症时，须立即停药. （3）有用多巴胺、去甲肾上腺素等升压药时需加强巡视防止液体外渗，及时更换以防血压失衡。 （4）遵医嘱使用降心率药时，密切观察心率的变化,3、管道护理： （1）、气管插管的护理，妥善固定气管插管，多吸痰，保持患者呼吸道通畅；痰液粘稠时给予雾化稀释。（2）、呼吸机管道的护理
10、，加强巡视，防止管道扭曲、受压，及时清除积水。（3）、胃管、尿管的护理，妥善固定管道，防止脱落、反折，确保各管道通畅，并注意胃液、尿液的量及性质。4、生活护理： （1）、卧床休息，应保持环境安静，清爽、舒适、室温保持在20左右，保证充足的睡眠，避免强光、减少噪音。（2）、饮食 提供或指导病人摄取高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增加抵抗力，促进机体恢复；限制纤维素和含碘食物，以免加重症状,（3）、皮肤护理 病人皮肤湿润、多汗，每天擦澡与更衣，更换床单以保持清洁舒适，腹泻较重者，注意保护肛周皮肤；体温过高者给予酒精擦浴，躁动不安者应使用床栏，保护病人安全。（4）、突眼的护理 保护眼睛，按医嘱使用
11、药物，用红霉素眼药膏涂抹并加强检查以防角膜溃疡造成失明。5、心里护理 （1）、患者清醒时，主动与病人交谈，以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系；给予安慰，消除病人紧张恐惧的心里，积极配合治疗。 （2）、讲解本病的相关知识，让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到改善，减轻其焦虑、压抑等心理。,【甲状腺危象的保健指导】,1、保持身心愉快，避免精神受刺激 2、宣传护眼方法，使病人学会自我护理 3、严禁用手挤压甲状腺 4、向病人解释长期服药的重要性 。服用抗甲状腺药物者应 每周查血象一次，每隔12个月做甲状腺功能测定 5、自我观察症状：每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体 重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志,谢谢！,
