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1、胎心监护 张慕玲,胎心率电子监护(简称胎心监护)是对胎儿生理学连续观察的方法。胎心率是胎儿心功能状态的反映，而心功能又受中枢神经系统的调控，因此胎心监护图形可提示胎儿中枢神经系统的状态，临床上把胎心监护作为估价胎儿宫内安危的可靠依据。,胎心监护临床应用的指征产前监护：主要是高危妊娠，高危胎儿，如妊娠高血压综合症，慢性高血压，糖尿病严重贫血，心脏病，慢性呼吸道疾病，早产、过期妊娠双胎胎膜早破、羊水过少，宫内发育迟缓，不良产史，高龄初产等产时监护除上述产前监护指征外，羊水胎粪污染，产程延长，胎心听诊异常，臀位，产时可能感染，催产素引产或加强宫缩,第一节 胎心监护图形的基本知识,监护的 分类,从监护
2、的 途径可分为：外监护（间接法、外源法）和内监护（直接法、内源法） 外监护：经腹壁记录FHR和子宫收缩时的压力. 内监护：使用胎儿头皮电极记录FHR，使用宫内导管测定宫内压力。,胎心监护的基本项目,1 宫缩间隙期或产前无宫缩时的FHR （1）心率次数 （2）基线变异性（BBV) 2宫缩时胎心率变化 （1）无变化 （2）心率加速 （3）心率减速 ED 、 VD 、 LD 、 PD 3宫缩波形：静止压，强度，频率，持续时间。,胎儿监护的常用术语,胎心率基线（FHR)：是指产前无宫缩时或宫缩间隙时在一定时间内的胎心率曲线，正常值为110160bpm 基线变异性（BBV)：反映了每一跳至后一跳的时间的
3、时距的变化，换算成bpm，这种瞬间的心跳的变化，致正常的胎心基线出现某种程度的摆动，基线摆动的幅度正常为625bpm，称之为短程变异。基线摆动频率是加在基线上的周期性变化的小峰次数，正常为36周期 /分钟,称之为长期变异。 胎心率基线变化：与宫缩无关的胎心率变化，包括胎心率过速，胎心率过缓。 周期性胎心率变化：与宫缩有关的胎心率变化，亦就是伴随着宫缩而出现的胎心率加速或减速。,FHR波谷：减速波最低的胎心率 宫缩频率：以两次宫缩曲线的峰值之间计算，自然临产2-4次/10分钟. 宫缩强度：宫缩波高峰的值 宫缩持续时间：宫缩开始至宫内压回到静止压时间，一般为40秒-90秒. 宫缩静止压：宫缩间隙时
4、的宫内压，一般为8-20mmHg,胎心率基线改变,胎心率基线是指产前无宫缩时，或宫缩间隙时，在一定时间内(至少10分钟)所记录的胎心率曲线。,1胎儿心动过速 胎心率160bpm,胎儿心动过速,原因：胎儿未成熟。胎儿宫内感染。胎儿心脏畸形及传导异常。孕妇发烧、贫血、甲亢、过度焦虑紧张。药物影响。胎儿缺氧早期。,临床意义：不伴随有异常波形表示胎儿未受损 当心动过速进行性加剧或伴BBV平坦，重度VD. LD之一，提示胎儿宫内窘迫。处理：查明原因，异常波结合高危因素按胎儿宫内窘迫处理。,2胎儿心动过缓 胎心率25bpm，提示脐带受压或羊水过少。,临床意义： 正常的基线变异反映胎儿情况良好. 基线变异减
5、小或消失可能伴有胎儿缺氧。中枢神经系统受抑制、药物影响、胎儿先心或无脑儿、未成熟儿、睡眠状态。 基线变异增加可能有羊水过少、脐带受压。,4正弦波型,一种特殊波型。有规律的长程变异，而短程变异消失，有波浪型的基线，有较固定的摆动周期，幅度为515bpm。常见于母子血型不合，胎儿严重贫血，严重缺氧和酸中毒。,周期性胎心率变化是伴随宫缩而出现的胎心率改变。1无变化：伴随宫缩胎心率基线没有变化。2胎心率加速：伴随宫缩出现的胎心率增加，无病理意义。3胎心率减速：按减速波型出现与宫缩的关系可分为早期减速、变异减速、晚期减速、延长减速、联合减速。,识别减速波的要点：(ED,LD,VD,PD) 胎心率减速开始
6、与宫缩开始的时间关系。 宫缩最高峰与减速最低点的关系，波谷在高峰时或高峰后。 胎心率减速幅度，亦就是从FHR下降到最低数。 减速恢复与宫缩结束的时间关系。 减速波形与宫缩曲线的关系：一致性，ED,LD与宫缩波形相一致。可变性，VD波形是多变的。 必须观察一系列的FHRUC波，才能确立减速波的性质，只依靠12次波形是不可靠的。 偶然的病理图形不论是VD或LD都无意义，反之 频发的不论哪一种都要引起足够的重视。,1)早期减速(ED),波型特点：胎心率减速与宫缩同时开始，或开始于宫缩早期。减速的最低点在宫缩高峰时，或相差时间15“。宫缩结束，胎心率很快回到基线，减速时间90“。减速下降幅度80bpm
7、，不管持续时间，或减速时间30 “ 60 “ 。,重度：FHR波谷在60 “ ，可为“U”型或“W型。,发生机制：脐静脉受压 脐A. V受压 脐A. V开放脐静脉回胎心血流减少 脐带血流阻断 脐带血流恢复 胎儿流出的血持续血压下降 血压上升 相对血压低下交感神经兴奋 压力感受器反射 交感神经兴奋心率加快 迷走神经兴奋 心率加快心率下降,临床意义：轻度VD，胎儿多数正常。中度VD约30新生儿评分7分。重度VD约70新生儿评分7分。处 理：改变母亲体位、吸氧、停用催产素加速静脉输液，阴道检查，排除脐带脱垂。重度VD波应尽快手术结束分娩。,3)晚期减速(LD),波型特点：与宫缩不同步，一般在宫缩开始
8、30 秒或高峰或高峰后 15“出现。减速恢复较慢，在宫缩结束后30 “以上回到基线。减速下降幅度一般50bpm。基线变异减小或消失。可反复发生于每次宫缩，可在临产的任何阶段见到。吸氧后能改善，使图形消失。,发生原因：胎盘功能不良 发生机制：宫缩过强或母体低血压 胎盘功能不良绒毛间隙血流减少 母儿交换减少胎儿缺氧心肌缺氧 刺激化学受体 缺氧性代谢 受抑制 迷走神经反应FHR下降 酸中毒,临床意义：晚减间断出现且变异性正常，如能纠正、不导致严重后果；晚减频繁出现，基线变异减小或消失即是不 祥之兆。 处 理：积极处理，尽快分娩。,4）延长减速（PD）,波形特点：1 胎心率下降 30bpm 持续时间
9、2 分30秒恢复到基线。2 常发生于宫缩持续时间过长或催产素应用不当。 发生原因：脐带因素，羊水过少，孕妇仰卧位，宫缩过强过频。 临床意义：PD偶发伴有良好的BBV，则提示胎儿情况良好，若BBV减少或消 失，提示胎儿缺氧，需积极处理。如PD反复出现又无明显原因或出现于 重度VD后，或出现于反复发作的LD后，常为胎儿死亡前的波形。 处理： 吸氧、改变体位、调整或停止催产素、积极处理。,5）联合减速：一种以上的周期性FHR变化同时发生称之为联合周期性胎心率波型。常见有VD+LD、ED+VD确定这种波形时要具备其波形特点，并按照最不祥的波形处理。,联合减速,胎心率不齐：,第二节 产前胎心率试验,胎儿
10、死亡中约23发生于产前，而产前胎儿死亡绝大多数发生于胎盘功能不良的高危妊娠中。胎心监护的目的就是让高危孕妇在治疗疾病的同时，在严密监护下让胎儿达到良好的生长发育，做到在胎儿受损伤前娩出以减少产前死亡。,一、无负荷试验(Non-stress test简称NST)1基本原理观察无宫缩时，胎动和胎心率变化之间的关系，以了解胎盘功能及胎儿氧的储备能力。2适应症其为非侵犯试验，适用于怀孕周后的所有孕妇。3试验结果及临床意义,1)NST有反应型胎心率基线正常、稳定。有正常的变异性。分钟内有二次或以上伴有胎心率加速的胎动。加速的幅度15bpm，持续时间15“。胎儿醒睡周期明显，约2040分钟间隔交替。这样的
11、结果提示胎儿宫内生长情况良好，中枢神经系统发育较成熟，无缺氧。,2)NST无反应型,胎心率基线在正常范围。 基线变异性减小或消失。10分钟内无胎动或少于二次胎动。胎动后无加速或加速的幅度15bpm，持续时间15“。经各种刺激后仍无胎动或无胎心率明显加速。,提示生理性睡眠期，受药物抑制，病理性缺氧，无脑儿，房室传导阻滞。3）NST不满意型：基线记录断裂，描笔晃动。,二、有负荷试验(ContractiOn StreSS test CST oxytocin chal 1enge test OCT),1基本原理当宫缩时，胎儿处于暂时缺氧状态，将胎儿暴露于缺氧条件下，观察胎心率的变化，了解胎儿的储备能力
12、，预测胎儿能否耐受临产过程。 2适应症所有可影响胎儿胎盘功能的高危妊娠。NST无反应型。 3禁忌症各种原因不适合阴道分娩者。,4结果评定阴性：十分钟内有三次持续40秒以上，适当强度的宫缩而无晚减。,阳性：由自然或催产素引起的大部分宫缩时出现胎心率的晚期减速。,可疑：虽有晚减出现，但不频繁(50)，需在24小后重复试验。不满意：虽有宫缩，但其强度、持续时间和频率未达到试验标准，应于24小时后重复试验。,5临床意义阴性结果意味着胎儿在宫内生长情况良好，不必加以干扰，亦可预测胎儿能度过正常的临产过程。阳性结果提示胎盘功能不良，胎儿有慢性宫内缺氧存在，胎儿损伤率可达57。可疑、不满意结果应于24小时后复试。,6处理(1)CST或OCT阴性，则间隔一周复试。(2)CST或OCT阳性，立即停用催产素，必要时给予宫 缩抑制剂，吸氧、输液、变换体位。 如胎儿已成熟 ， 应考虑终止妊娠。 如胎儿未成熟，则不能单独依据其阳性结果，可根据多项指标综合判断胎儿在宫内情况，分娩方式多以剖宫分娩为宜。,
