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1、周围神经损伤,潘高峰 同煤集团总医院,第一节 概论,交通事故 工业伤 生活伤 -,上下肢功能部分或全部丧失,“麻痹”,一.周围神经的应用解剖,周围神经由大量的神经纤维组成。神经纤维是神经元胞体的突起，由轴索、髓鞘、施万细胞鞘组成。,二.神经损伤的分类,1.神经传导功能障碍-保守 2.神经轴索中断-保守/手术 3.神经断裂-手术,三.神经损伤的病理和再生,神经断裂后，神经纤维、神经元胞体、靶器官均出现病理改变。神经再生表现为伤后1周，以每天1-2mm的速度生长至终末器官恢复功能。神经修复后，要经过变性、再生，穿越修复处瘢痕及终末器官生长成熟等过程，生长周期长。,四.神经损伤的临床表现与诊断,1.
2、运动功能障碍； 2.感觉功能障碍； 3.自主神经功能障碍； 4.叩击试验（Tinel征）； 5.神经电生理检查。,五.神经损伤的治疗,1.治疗原则：尽可能早期恢复神经的连续性。 （1）闭合性损伤：应观察3个月，期间可进行必要的药物和物理治疗。 脱水药 糖皮质激素治疗 扩血管（尼膜同）低分子右旋糖酐 神经营养及代谢药 常用有能量合剂、脑活素、GM1、神经生长因子及弥可保。 （2）开放性损伤：一期修复或二期修复。,五.神经损伤的治疗,2.手术方法： （1）神经松解术； （2）神经缝合术； （3）神经移植术； （4）神经移位术； （5）神经植入术。,第二节 上肢神经损伤 一、应用解剖,臂丛神经于根、
3、干、束部分别发出分支，支配肩、背、胸部和上肢的肌肉。,二.臂丛神经损伤,1.臂丛神经损伤原因； 2.臂丛神经损伤分类及症状； 3.损臂丛神经伤的治疗原则。,三、正中神经损伤,1.正中神经损伤原因； 2.正中神经损伤分类及症状； 3.正中神经损伤的治疗原则。,四、尺神经损伤,1.尺神经损伤原因； 2.尺神经损伤分类及症状； 3.尺神经损伤的治疗原则。,五、桡神经损伤,1.桡神经损伤原因； 2.桡神经损伤分类及症状； 3.桡神经损伤的治疗原则。,第三节 下肢神经损伤,下肢神经由前方的股神经和后方的坐骨神经及分支（胫神经和腓总神经）组成,一、股神经损伤,1.股神经损伤原因； 2.股神经损伤分类及症状
4、； 3.股神经损伤的治疗原则。,二.坐骨神经损伤,1.坐骨神经损伤原因； 2.坐骨神经损伤分类及症状； 3.坐骨神经损伤的治疗原则。,三.胫神经损伤,1.胫神经损伤原因； 2.胫神经损伤分类及症状； 3.胫神经损伤的治疗原则。,四.腓总神经损伤,1.腓总神经损伤原因； 2.腓总神经损伤分类及症状； 3.腓总神经损伤的治疗原则。,第四节 周围神经卡压综合征,周围神经卡压综合征是指周围神经受到某周围组织的压迫，而引起疼痛、感觉障碍、运动障碍及电生理学改变，属骨-纤维管、室压迫综合征之一。,一.腕管综合征,1.腕管综合征的定义：是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最
5、常见的一种。,一.腕管综合征,2.腕管解剖：,一.腕管综合征,3.病因：外源性压迫、管腔本身变小、管腔内容物增多、体积变大、职业因素。,一.腕管综合征,4.临床表现：好发年龄为3060岁，女性为男性的5倍，一般为单侧发病，也可双侧。起病缓慢，正中神经支配区疼痛，麻木，发胀，常入睡数小时后痛醒，活动后缓解。正中神经分配区皮肤感觉迟钝，过敏。大鱼际可有萎缩，拇指笨拙无力。叩击腕部可出现Tinel征，腕关节极度屈曲60秒，手的感觉异常可加重(Phalen试验)，腕管内压增高。血压计充气超过收缩压3060秒可诱发患手疼痛。过度伸腕与屈腕试验同样引起感觉异常和疼痛加重。腕管掌侧卡压点压痛放射痛。正中神经
6、传导速度减慢。,一.腕管综合征,5.鉴别诊断：主要鉴别诊断包括：颅内肿瘤，多发性硬化，神经根性颈椎病，颈髓空洞症，胸腔出口综合征，外周神经肿瘤，特发性臂丛神经炎，臂丛下干或其他正中神经病变 。,一.腕管综合征,6.治疗： 非手术治疗：包括支具制动和皮质类固醇注射等。将腕关节固定于中立位，腕管内注射皮质激素，辅以药物或物理治疗。 手术治疗：,二、肘管综合征,1.定义：是指尺神经在肘部尺神经沟内因慢性损伤而产生的症状和体征。,二、肘管综合征,2.解剖：,二、肘管综合征,3.病因：肘外翻、尺神经半脱位、肱骨内上髁骨折、创伤性骨化。,二、肘管综合征,4.临床表现：症状早期患者常感到小指指腹麻木、不适。
7、有时写字、用筷子动作不灵活。症状加重时，尺侧腕屈肌及环指、小指指深屈肌力弱，手内在肌萎缩，出现轻度爪形指畸形。Froment症。肌电图检查 可表现为尺神经传导速度减慢潜伏期延长，尺神经支配的肌肉有失神经的自发电位出现。X线片 可发现肘关节周围的骨性改变。应对怀疑或诊断为肘管综合征的患者常规应用。,二、肘管综合征,5.鉴别诊断： （1）.颈椎病(神经根型) 低位颈神经根卡压极易与本病相混淆，但颈椎病的疼痛、麻木以颈肩背部为主，疼痛向上臂及前臂内侧放射，椎间孔挤压试验多能诱发疼痛。另外，颈椎X线片及CT片上可见相应椎间隙狭窄、骨赘增生等改变。 （2）.Guyon管综合征 为尺神经的手掌支在腕部的G
8、uyon管受压引起，表现为小鱼际肌、骨间肌蚓状肌萎缩，爪形手，但支配小指短展肌的肌支多在Guyon管近侧发出，故功能多正常，部分患者尺神经手掌支的浅支也不受累而无手部感觉障碍。 （3）.神经鞘膜瘤 病理检查鉴别。,二、肘管综合征,6.治疗： （1）.保守治疗 适用于患病的早期、症状较轻者。可调整臂部的姿势、防止肘关节长时间过度屈曲，避免枕肘睡眠，带护肘。非类固醇抗炎镇痛药物偶尔可缓解疼痛与麻木，但不提倡肘管内类固醇激素封闭。 （2）.手术治疗 适用于保守治疗4-6周无效或有手内在肌萎缩的患者。手术的方法可分为局部减压和神经前植两大类。局部减压分肘管原位切开减压和内上髁切除，因分别有尺神经前脱位
9、、术后复发肘关节不稳等缺点现已很少应用。尺神经前植包括皮下肌间、肌下前植三种。肌间前植因术后并发症少而应用最为广泛。,二、肘管综合征,7.预后： （1）术前手内在肌萎缩明显者，效果差 （2）术前肘部能测出ESP的效果好，无ESP的效果差 （3）术中见神经内纤维变性，术后效果差 （4）症状持续时间长也是预后不良的标志”,三、旋后肌综合症,1.定义：是桡神经深支在旋后肌腱弓附近被卡压，使前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征。,三、旋后肌综合症,2.解剖：旋后肌是肘后一块小肌肉，起于尺骨上端后方桡侧，止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层，桡神经深支经旋后肌两层之间穿过，除支配旋后肌外，还支配尺侧腕伸肌、
10、指总伸展肌、食指和小指固有伸肌、拇长、短伸肌及拇长展肌，是一种单纯运动神经，在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的腱性结构，称为旋后肌腱弓，神经常在此处受压。,三、旋后肌综合症,3.病因：手工业工人，键盘操作者及某些运动员因前臂伸肌过渡使用所致旋后肌慢性创伤性炎症。类风湿性关节炎所致非感染性炎症均可使旋后肌弓处增生，粘连和瘢痕形成。此外，旋后肌处良性占位性病变如：腱鞘囊肿、脂肪瘤等，以及桡神经在旋后肌内行径异常，均可使神经受到过大压力而发生功能障碍。,三、旋后肌综合症,4.临床表现：通常表现为桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍，25指掌握指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻
11、，腕关节可以主动伸直（桡侧深腕肌不属桡神经深支支配），但偏向桡侧，没有虎口区感觉异常。电生理检查可见上述肌的失神经改变和前臂端桡神经运动转达速度减慢而感觉传导速度正常。,三、旋后肌综合症,5.治疗：一旦诊断成立，即应行神经探查术，切开旋后肌腱弓减压，切除致压物，需要时作神经束间松解，经治疗后桡神经深支功能多可得到较好恢复。,四、梨状肌综合征,1.定义：是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征，在下肢神经慢性损伤中最为多见。,四、梨状肌综合征,2.解剖：梨状肌是臀部的深部肌肉，从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，而将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经
12、走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。可见梨状肌和坐骨神经的解剖关系非常密切，梨状肌若受损伤或梨状肌与坐骨神经解剖发生变异就可能使坐骨神经受到挤压而发生各种症状。,四、梨状肌综合征,3.病因：臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外，少数患者因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，但髋外旋时肌强力收缩，可使坐骨神经受到过大压力，长此以往产生坐骨神经慢性损伤。,四、梨状肌综合征,4.临床表现：疼痛是本病的主要表现，以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者
13、可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。直腿抬高在60以前出现疼痛为试验阳性。梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法，具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。这是梨状肌综合征的常用检查方法。,四、梨状肌综合征,5.鉴别诊断： （1）腰椎间盘突出症 后者常有腰痛伴腰椎代偿性侧弯，腹压可加重诱发坐骨神经痛，范围与腰椎间盘部位有关，直腿抬高试验与加强试验阳性，而4字实验可为阴性。 （2）坐骨神经鞘膜瘤 手术和病理检查是最终确诊手段。,四、梨状肌综合征,6.治疗： 非手术方法：包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸等。 手术治疗：如病因不能解决，已形成较重瘢痕黏连或有骨痂压迫、神经行径变异则需手术治疗，手术效果与病程长短关系很大。,谢谢！,
