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1、第五章 循环系统,三院 丁军,第一节 心脏与心包,一、检查技术 （一）X线检查 1、心脏摄片： 1）心脏远达片：X线焦点与胶片间距离为2米的后前位立位X线片，是心脏X线检查最基本的方法. 2）右前斜位与左前斜位 右前斜位：左旋转45度，食管吞钡。观察左房； 左前斜位：右旋转60度，观察各房室改变。 左侧位：观察左房室变化。（ 吞钡） 最佳选择:后前位与左侧位 X线对肺循环的显示明显优于其他影像方法. 2、心脏造影检查 （超声检查略）,三、CT检查 基本要求：一是扫描速度要快；二是团注对比剂；三是控制心率，70次/分 （一）螺旋CT及CT血管造影用于显示心脏大血管形态以及心脏功能评价。冠心病的诊
2、治方面尤为重要。(二）电子束CT不但对心脏大血管的形态而且可观察心脏大血管壁、房室间隔及心瓣膜的运动，计算心室容积、心搏出量及射血分数，分析血流动力学改变,（二）,（四)MRI检查,优点：软组织对比优良，实时动态成像，无辐射，无碘剂副作用，可评价血流、心功能及心肌活性。 （一）心脏MRI成像 1、常用自旋回波、梯度回波等序列 2、常规扫描体位 （1）横轴位 （2）冠状位 （3）失状位 3、特殊扫描层面 （1）心脏长轴位 平行于室间隔的心脏长轴位；垂直于室间隔的心脏长轴位； （2）心脏短轴位 垂直于室间隔的心脏短轴位。 （3）大血管斜位 （二）、MRA不如CTA （三）心肌灌注成像,二、正常影像
3、表现,（一）X线检查 1、正常心脏大血管的投影 正常心影是2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧，心尖指向左下，心底部朝向右后上，形成斜的纵轴。心右缘分两段，心左缘分三段。,2、心脏形态,-横位心：心纵轴与水平面的夹角小于45度，多见于矮胖体格。 -斜位心：心纵轴与水平面的夹角约为45度，多见于健壮体格。 -垂位心：心纵轴与水平面的夹角大于45度，多见于瘦长体格。,3、心脏大小,心胸比率：心影最大横径与胸阔最大径之比。正常成人心影横径一般不超过胸廓横径的一半，即正常成人心胸比率0.5，婴幼儿横径较大，可达0.55。T1、T2：心横径，取心缘最突出部垂直于中线；T，胸廓横径，于右膈顶取水平线达两
4、侧胸廓内缘，OO：胸廓中线,（三) CT检查,显示心脏的结构，各房室间的结构关系以及心脏各房室的大小。心包呈1-2mm厚的弧线状软组织密度影，其内侧见低密度脂肪影。,主动脉弓层面、气管隆突层面,主动脉根部层面、左室体部层面,四、MRI检查,（一）心脏 1、形态、横轴位，长轴位，短轴位观察，同CT。 右心室壁相当于左心室壁的1/3，心室壁应在舒张末期长轴或短轴位测量，正常左室厚度在收缩期比舒张期至少增加30%。 2、信号特点 （1）心肌呈中等信号 （2）心腔无或极低信号 （3）房间隔与瓣膜呈线状中等信号 （4）心外膜脂肪和心内膜呈线状高信号和较高信号 （5）心包呈弧线状低信号,三、基本病变表现,
5、（一）心脏位置、形态和大小异常,2、形态和大小异常,二尖瓣型 主动脉型 普大型呈梨型 呈靴型 两侧增大 心腰突出 心腰凹陷,（三)冠脉异常,*冠状动脉 右优势型冠状动脉：右冠状动脉左室后支向左室后壁供血。 均衡型冠状动脉：回旋支向左室后壁供血，右冠状动脉向右室后壁供血。 1、左冠状动脉 （1）前降支：走行于前室间沟，下行至心尖。2-4支对角支向左室前侧壁供血。若对角支开口于左主干，称中间支。前间隔支6-10支，较粗大的是1、2支，向室间隔前2/3部分供血。 （2）回旋支：走行于左房室沟内，终止于心脏膈面，向左室后侧壁供血。主要分支有钝缘支和左房旋支。若左旋支发出后降支和房室结支构成左优势冠状动
6、脉。,2、右冠状动脉 起至右冠状窦，走行于右侧房室沟，沿心脏右缘至心后缘，达房室沟和室间隔交叉处下或越过该处到达左房室沟，终止于心脏隔面，沿途有较多分支。 （1）圆锥支 （2）窦房结支 （3）锐缘支 （4）后降支 （5）房室结支 （6）左室后支,冠状动脉异常,先天性冠脉发育异常和获得性冠脉病变:前者包括冠脉起源异常、走行异常和冠状动脉瘘；后者主要为冠状动脉粥样硬化斑块引起的管壁钙化、官腔狭窄和闭塞，也可为官腔瘤样扩张。 1、冠脉动脉造影 2、MSCT检查 3、MRI检查,（四）心包病变,心包钙化,（五）肺门及肺血管异常,（三）、肺动脉高压 正常肺动脉收缩压；15-30mmHg，平均压20mmH
7、g；收缩压 30mmHg，平均压20mmHg即为肺动脉高压。 X线表现 ）肺动脉段突出。）肺门截断现象或残根样表现，即肺门肺动脉大分支扩张而外周血管分支变细，与肺动脉大分支之间有一突然分界。）肺门舞蹈。）右室增大。高流量肺动脉高压时，各分支保持比例均增粗，肺门动脉搏动增强。 常见于肺心病，先心病肺血流量增多及肺动脉血栓等。,肺静脉高压,、肺静脉高压 概念；肺毛细血管-肺静脉压超过10mmHg，不超过25mmHg，血浆可外渗引起肺水肿。 原因：1,左房压力增高如二尖瓣狭窄.2,左室阻力增加，如高血压，主动脉瓣狭窄.3,肺静脉阻力增加，肺静脉狭窄。 1）、肺淤血：肺静脉压10mmHg（正常值6-8
8、mmHg）引起反射性血管痉挛，血液再分布。 X线表现： 上肺野纹理增粗增强，边缘模糊，下肺纹理变细（反常性肺血分布） 肺门影轻度增大模糊,肺静脉压25mmHg超过血浆渗透压出现肺间质水肿 X线表现； 间质水肿，间隔线（克氏B线）位于肋膈角处与侧胸壁垂直短线，2-3cm长，A线向肺门方向斜行的细线条影 肺门影进一步增大模糊 肺纹理增强模糊 肺透明度降低（面沙征） 可见胸腔积液 可见含铁血黄素沉着,肺静脉压30mmHg出现泡性肺水肿 X线表现： 两肺门影增大，呈蝶翼状（典型） 也可一侧的大片状模糊影 两侧肺野广泛分布的斑片状边缘模糊影，以内、中带为多见，短期内变化大是泡性肺水肿的重要特征。,（四）
9、、疾病诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病系指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。简称冠心病。 临床与病理动脉硬化病变主要在内膜。内膜下脂质沉积纤维组织增生向管腔内突出的粥样斑块斑块融合或溃疡继发血栓形成管腔进一步狭窄甚至阻塞 级狭窄：管腔狭窄25%以下 级狭窄：管腔狭窄26-50%，此时供血充足可无症状 级狭窄：管腔狭窄51-75%，负荷增加时出现心绞痛 级狭窄：管腔狭窄76%以上,1、X线 多无异常发现， 2 、CT；平扫，钙化的粥样硬化斑块表现为沿房室沟或室间沟走行的致密斑条影，缺血坏死的心肌CT值较正常减低（5-10HU）。室壁瘤，局部心肌膨出，如未行心电门控，
10、无运动的坏死心肌边缘反而比运动正常的心肌显清晰。增强扫描，坏死心肌对比剂蓄积增加，缺血未坏死心肌无此变化。 CTA技术，可重建冠状动脉的血管影像，观察冠状动脉主要分支有无狭窄及其部位、范围和形态。,MRI表现 是一种新兴的检查技术。急性心肌梗死时，梗死区心肌信号强度增高，特别是T2WI上。增强后扫描，梗死区T1WI明显高信号。梗死处室壁变薄、运动减弱、邻近心室腔出现缓慢血流的高信号或附壁血栓，后者T1WI呈高信号，在T2WI信号不变。,室壁瘤,（二）风湿性心脏病,一、二尖瓣狭窄 临床表现：症状-劳累后心悸，气短，重者咯血、端坐呼吸、肝大、浮肿；”二尖瓣面容”体征-心尖部隆隆样舒张期杂音病理：瓣
11、叶增厚融合，瓣环瘢痕收缩，瓣膜表面粗糙硬化，有赘生物使腱索及乳头肌缩短和粘连。病生：左心房的血液进入左心室障碍，左心房压力升高，左心房扩张和肥厚，出现肺淤血，肺静脉高压，右室大。,X线表现： 二尖瓣狭窄心脏呈二尖瓣型，肺动脉段突出，左房、右室增大肺淤血表现，可出现间质水肿二尖瓣瓣膜钙化，系直接征象主动脉球缩小、左室缩小有时见含铁血黄素沉着，肺野内出现1mm-2mm大小颗粒状密度增高影。,CT：观察瓣膜钙化、人工瓣膜、房室大小及左心房内血栓 MRI：自旋回波MRI检查不适于观察瓣膜病，快速成像、MRI电影可用于瓣膜病的诊断。,二尖瓣钙化及狭窄,二尖瓣狭窄,电影检查：二尖瓣开放受限，瓣叶增厚，左房
12、增大。为典型表现,二尖瓣狭窄，左房血栓,(三）原发性心肌病,原因不明的心肌的疾病, 包括扩张型、肥厚型和限制型，扩张型常见。 扩张型心肌病X线表现： 1）心影多呈普大型。2）各房室均增大，以左心为著。3）肺淤血，间质水肿。4）心脏搏动减弱。,CT对比增强 心脏增大以左室扩张为主，室壁和肌部间隔厚度正常或稍变薄。若有附壁血栓则表现为左室心尖-前壁区域的充盈缺损。,四、先天性心脏病,、房间隔缺损 临床表现： 劳累后心悸、气短、易呼吸道感染，胸骨左缘第2-3肋间可听收缩期吹风样杂音 病理生理基础 （一）分型 第一孔（原发孔）型、第二孔（继发孔）型 1、二孔型 常见类型 （1）胚胎时期，第一房间隔吸收
13、过度，残留较大心房间孔，在生长发育过程未被第二房间隔覆盖 （2）分为四型中央型下腔型上腔型混合型 （3）多单发 2、一孔型 心内膜垫发育障碍 （二）血液动力学改变,X线表现； 心呈二尖瓣型，常中度增大 右心房及右心室增大，以右心房显著增大为心房间隔缺损的主要特征性改变 肺动脉段突出，搏动增强，见“肺门舞蹈” 左房一般不大 肺充血，后期肺动脉高压,心血管造影表现 左心房造影时，可见左心房充盈后右心房立即显影。 CT表现 可见右心房、右心室增大，肺动脉扩张。,MRI表现 垂直于室间隔的心脏长轴位能显示房间膈，包括其下部的房间瓣和上部的右上肺静脉。,房缺封堵,Fallot四联症,是最常见的紫绀型先心
14、病 临床表现： 患儿发育迟缓、紫绀出现早、喜蹲踞、胸骨左缘2-4肋间可闻较响亮收缩期杂音 病理生理基础 1、病理解剖分型 基本畸形包括1）肺动脉狭窄、2）室间隔缺损、3）主动脉骑跨、4）右心室肥厚。其中以肺动脉狭窄及室间隔缺损为主要畸形 血液动力学改变,1、常见型：肺动脉狭窄较重、室间隔缺损较大，紫绀明显右心室肥厚扩大，心尖圆钝、上翘呈羊鼻状，心腰凹陷，测量心胸比率一般无明显增大左心室缩小肺门缩小，肺血管纹理纤细主动脉增宽，并向前、向右移位。 2、重型：肺动脉高度狭窄、室间隔缺损较大，全部为右向左分流。出生后即出现紫绀，心脏中度以上增大，右心室增大显著。肺门显著缩小甚至无肺动脉主干影，肺野有支
15、气管动脉形成的网状侧枝循环影。有时见右位主动脉弓。 3、轻型：室间隔缺损较小，肺动脉狭窄较明显，X线表现与单纯肺动脉狭窄相似，室间隔缺损较大，肺动脉狭窄不明显，X线表现与室间隔缺损相似 心血管造影为重要诊断方法,心血管造影表现 以选择性右心室造影为宜，可见右心室肺动脉显影的同时或稍后，有左心室及主动脉的提前显影。 CT表现 可见主动脉位于主肺动脉右后方，主动脉扩张，肺动脉变细，二者之比为25：1。主动脉弓自右向前向后走行。 MRI表现 可更满意显示膜部室间隔缺损、主动脉和肺动脉，右室流出道狭窄及主动脉骑跨程度。,右心室肥厚扩大，心尖圆钝、上翘呈羊鼻状，心腰凹陷,右位主动脉弓,法洛氏四联征,四联
16、征术前，肺动脉及右室流出道狭窄,四联征术后，右室流出道疏通，肺动脉及瓣下狭窄消失,心包疾病,一、心包积液 病生：心包积液时，心包压力升高，压迫心脏，使心房和腔静脉压力升高，静脉回流受阻。心脏收缩期排血量减少，出现心包填塞。 临床表现： 发热、心前区疼痛、心包填塞症，体循环淤积、心电图示T波低平、倒置、低电压。 X线表现： 心包积液，心包积液300ml以下，无明显改变积液量增加，可见心影呈普大型 ，各弓消失。上腔静脉增宽主动脉影缩短心缘搏动减弱或消失，主动脉搏动正常合并左心衰，则肺淤血,缩窄性心包炎,心影轻度增大或中度增大 各弓分界不清，心外形多种形态 心搏动明显减弱或消失 *心包钙化是缩窄性心包炎的特征表现 上腔静脉扩张 左心房压力增高时，出现肺淤血 胸膜增厚、粘连,
