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1、 1 一、常见危常见危急值急值： 白细胞 40109 /L 中性粒细胞 1000*109 /L Hb200g/L INR1.8 普通病人 INR3.5 口服抗凝药患者 APTT100 秒 空腹血糖（Glu） 22.0mmol/L K 6.0mmol/L Na 160mmol/L 血总钙 3.25mmol/L 肌钙蛋白0.12(首诊)增高 ALT500U/L（首诊病人） 血淀粉酶 1000U/L(首诊) 血肌酐300umol/L B 型钠尿肽 600 pg/ml(首诊) PH 7.6 PO270mmHg 血或脑脊液中检出细菌 二、危急值接获流程二、危急值接获流程：（询问 1 名护士） 临床医护人
2、员接到危急界限值的电话报告后，应及时识别，若与临床症状 不符，要关注样本的留取是否存在缺陷。如有需要，即应重留取标本进行 复查，若与临床症状相符，立即通知值班或经管医生做出处理。 接电话报告后应在检验危急值结果登记本上详细记录检验日期、患者 姓名、住院号、床号、检验项目、危急检验结果、复查结果、临床接电话 者姓名、报告时间（min） 、报告人、备注等项目，加强沟通与交接班。 三、护士知晓什么情况下执行口头医嘱三、护士知晓什么情况下执行口头医嘱： （询问 2 名护士） 发生危及患者生命的紧急情况，病情变化需要处理而医生在手术台上或进 行无菌操作无法开写医嘱时。 四、口头医嘱执行正确：四、口头医嘱
3、执行正确： （询问 1 名护士） 护士复述一遍，确认无误后执行；时间允许情况下执行，执行 write down， read back 程序。 2 五、护士知晓瓶签上高危药物的标识五、护士知晓瓶签上高危药物的标识： （询问 2 名护士） 红底黑字标签 六、洗手时机：六、洗手时机：（询问 2 名护士） 接触患者前后、无菌操作前后、接触患者血液后、接触患者周围环境后； 适时洗手或手消毒：当手部有血液或肉眼可见污染时，用洗手液流动水洗 手，其余可使用手消净消毒双手代替洗手 七、导管相关性血流感染预防标准：七、导管相关性血流感染预防标准：1、严格遵循手卫生制度；2、穿刺点： 首选锁骨下静脉，避免股静脉；
4、3、穿刺时最大无菌屏障保护；4、2%洗必 泰或 5%碘伏皮肤消毒；5、每天评估是否需要继续留置导管；6、根据需 要选择抗菌导管；7、插管后的护理。 八、预防导尿管相关尿路感染标准：八、预防导尿管相关尿路感染标准：1、严格遵循手卫生制度；2、严格无 菌操作；3、每天评估是否需要继续留置导尿管；4、维持无菌密闭引流。 九、跌倒预防及处理流程九、跌倒预防及处理流程 一、评估要求 1、患者入院或转入 24 小时内，病情改变（意识、肢体活动改变等）立即 进行评估； 2、总分4 分，需列为护理问题高危性伤害跌倒/坠床，每周重新评 估一次并记录，执行相关防护措施，告知患者或家属并在告知书上签字； 3、病情变
5、化时随时有评估：患者意识、肢体活动改变时；增加服用下列 药物时散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂。 二、预防措施： 引导患者熟悉病房环境；保持病房内及转弯处有足够照明； 地板干净、不潮湿；及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等； 有台阶的地面及危险环境有警示标识； 保持病室通道和病房走廊无障碍物； 有高危跌倒/坠床患者的标识； 呼叫器及必需物品放于患者易取位置；指导患者需要时及时请求帮助， 如上厕所、起床； 睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护； 指导患者起床或久蹲、久坐后站立动作要缓慢，并有旁人协助；当患者 头晕时，确保其在床上休息； 定时进行巡视，及时回应患者的呼叫
6、； 指导患者走动时穿防滑鞋；避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤 子；教会患者使用合适的助行器具； 锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保活动时应有人陪护；必要时使用要求3 应用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。 三、处理流程： 1、患者发生坠床/跌倒后，立即测量生命体征，评估损伤程度，并及时采 取措施，妥善安置患者卧位。 2、立即报告医生，进行必要的检查（如 X 线检查等） ，按医嘱及时正确处 理。 3、观察患者有无损伤、骨折以及遭受意外后患者的精神状态等。 4、做好记录，包括时间、地点、患者情况和处理经过等。 5、填写患者意外事件报告单，交护士长。 患者不慎坠床/摔立即测量生命 体征，
7、评估损妥善安置患通知医生 进行必要的检查（如X线检查等） 按医嘱处理 做好记录（时间、地点、患者情况和向上级部门汇报 4 十、危重病人转运十、危重病人转运 1、流程 十一、转运前有患者病情评估十一、转运前有患者病情评估：禁止转运的患者病情：心跳、呼吸骤停； 有紧急气管插管指征但未插管；血流动力学极其不稳定，但未使用药物 十二、护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法：十二、护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法：视觉模拟法，数据评分法视觉模拟法，数据评分法 (Numericalrating scalle NRS)：准确简明，但不能用于没有数字概念的患 儿。将一条直线等分成 10 段，按 0-10 分次序
8、评估疼痛程度，0 分表示无 痛，10 分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。面部表情量表法，主面部表情量表法，主 诉疼痛程度分级法，疼痛行为量表，重症监护疼痛观察工具诉疼痛程度分级法，疼痛行为量表，重症监护疼痛观察工具（询问 2 名护 士） 每班进行疼痛评估，每天至少记录一次。每班进行疼痛评估，每天至少记录一次。1、疼痛评分5 分，每 4 小时评 估记录，直至4 分；2、疼痛评分4 分，通知医生处理并记录；3、疼 痛评分7 分，通知医生按急诊处理；4、根据镇痛方式不同，消化道给药 1 小时再评估记录；非消化道给药 30 分钟再评估记录。 镇痛泵使用：镇痛泵使用：1、使用镇痛泵患者至少 4 小
9、时正确评估 1 次并规范记录。2、向病人及家属解释转运的目准备氧疗设施（氧气枕、呼吸机等） ；带蓄电池的注射泵； 可移动监护仪；简易人工呼吸器；急救药品等。 用平车或连床一起转运，医护人员陪同 与检查科室联系确切时间，以保证随到随做 及时检查，并妥善接回 妥善固定各类导管 途中注意观察及安全 5 患者及家属知晓出现呼吸困难、胸闷、嗜睡、呼唤不醒等情况及时通知医 务人员；3、镇痛泵可控按钮放在患者触手可及的地方由患者自控；4、护 士能说出镇痛泵的主要不良反应。 十三、护士了解患者病情及诊疗计划十三、护士了解患者病情及诊疗计划（询问 2 名护士） 护理级别与病情相符，标识正确护理级别与病情相符，标
10、识正确 掌握专科护理常规掌握专科护理常规（询问 2 名护士） 十四、压疮的分期及处理方法：十四、压疮的分期及处理方法： 压疮管理制度： （一） 、患者新入院时，责任护士应进行皮肤评估，按压疮 危险因素 BRADEN 评分法进行评分，评分为 1318 分（有危险）需每周 评估一次； 病情变化时及时评估； 评分12 分应每天评估， 采取预防措施， 建翻身卡。 （二） 、对可能发生压疮的高危患者（12 分） ，应积极采取措施密切观察 皮肤变化及时准确记录，并填写压疮高度危险及压疮报告表，交护理部备 案。 （三） 、发现压疮，无论是在院内发生或是院外带入均应登记，并在 24h 内报告护理部，由质控员到
11、科室核查。如隐瞒不报，一经发现按规定给予 处理。 （四） 、护理部成立压疮质控管理小组，每个科室设立一名压疮质控联络 员。实施压疮会诊制度，压疮质控管理小组成员负责全院压疮的会诊。科 室根据会诊组成员提出的意见，跟踪压疮情况、记录并评价结果。 （五） 、当患者转科时，认真进行压疮交接并将评估表和记录交由转入科 室继续填写。 护士知晓压疮分期及处理方法护士知晓压疮分期及处理方法（询问（询问 2 名护士） ：压疮风险评估名护士） ：压疮风险评估9 分每日分每日 评估记录，压疮风险评估评估记录，压疮风险评估9 分每班评估记录。分每班评估记录。 压疮分期 1、怀疑深层组织损伤：潜在的软组织受压力或剪切
12、力的损害，可导致完 整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或红色，或导致充血的水疱。与 周围组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、 发热或冰冷。 2、期：皮肤完整且无苍白变化的皮肤，常在骨隆突出皮肤出现局限红 斑区。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不 同。这个部位有疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比，发热或冰凉。 3、期：表皮部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有 一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放、破裂 的充血性水疱。 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡， 没有组织脱落或擦伤。 4、期：失去全层皮肤组织，除了骨、
13、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪 可以看得见。组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度不太明确，6 可能包括皮下剥离和瘘道。 5、期：失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦痂可 能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。 6、不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包 括黄色、灰色、绿色）和或痂皮（黄色或黑色）覆盖。彻底清创后才能分 期。 各期压疮伤口护理（任何时候做好：1、摩擦力和剪切力；2、潮湿管理； 3、营养管理） 1、期压疮伤口护理 方案 1 ：在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤 润） ，每班或需要时再次使用。 方案 2 ：用生
14、理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥；将透明薄膜贴上， 范围大出受影响皮肤 2cm，必要时更换。 方案 3 ：用生理盐水清洁, 待干燥；用薄膜水胶体敷料或泡沫敷料覆盖； 5 天左右更换或黏贴不牢时更换。 2、期压疮伤口护理 （1）小水泡（直径小于 5mm） 方案 1 ：用生理盐水清洁, 待干燥；将透明薄膜敷料贴上；5 天更换或黏 贴不牢时更换。 方案 2 ：用生理盐水清洁, 待干燥；用水胶体敷料覆盖；5 天更换或黏贴 不牢时更换。 （2） 大水泡 （直径大于 5mm） ： 消毒， 在水泡边缘用注射器抽出疱内液体； 用无菌纱布或棉签压干液体；黏贴透明薄膜敷料或水胶体敷料、泡 沫敷料。 （3）真皮层
15、受损，渗液多的期压疮：可使用泡沫敷料。 3、期压疮伤口护理 （1）黄色伤口：用生理盐水清洁, 待干燥；使用银离子、美盐、藻酸盐等 吸收性敷料覆盖伤口；每 48 小时或根据渗液情况换药。 （2）红色伤口 方案 1 ：用生理盐水清洁伤口, 待干燥；用生理盐水纱布换药，每天 3-4 次。 方案 2 ：用生理盐水清洁, 待干燥；根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤 口；用纱布或封闭敷料覆盖；根据渗液每天或 2-3 天换药。 方案 3 ：使用负压伤口治疗。 方案 4 ：请外科会诊，予皮瓣移植修 复术。 （3）感染伤口 方案 1 ：清洗伤口：可以用双氧水、碘伏 清创：机械清创、外科清创。生理盐水冲洗伤口，纱布
16、轻轻擦干伤 口；使用抗菌敷料：银离子、美盐等；外敷料通常使用纱布。更7 换敷料次数：根据敷料选择的特性和伤口渗液情况而定，1-3 天换 药。 方案 2 ：清洗伤口：可以用双氧水、碘伏 清创：机械清创、外科清创。生理盐水冲洗伤口，纱布轻轻擦 干伤口； 使用碘伏纱布填塞或覆盖伤口； 外敷料通常使用纱布。 更换敷料次数：每天换药。 4、不可分期压疮伤口护理：清创：机械清创、外科清创、自溶清创 5、怀疑深层组织损伤伤口处理 定时的翻身、复位、良好的皮肤护理、适当的体表组织的支持。 反对剧烈和快速的清创，使用无粘性的、无创伤的辅料如硅胶泡沫敷 料、无粘泡沫敷料。 十五、压疮评估流程十五、压疮评估流程 新患者及病情变化时，责任护 士 进 行 皮 肤 评 估 （Braden 评分18分以 上 评 分1318
