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1、（1）慢性阻塞性肺疾病老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病补：肺功能分级：FEV1/FVC60%，或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。（2）肺炎青壮年受凉高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎发绀鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干
2、酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。查：胸片、胸部 CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治：抗感染，对症治疗。（3）支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。（4）肺癌中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or 痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性
3、肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。查：胸片、胸部 CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部 B 超治：手术。配合化、放疗。（5）呼吸衰竭模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，型呼衰；高血压病 2 级，极高危。呼衰为功能性诊断。标准：PaO250mmHg。（急/慢性？失/代偿性？）老年患者+慢性呼吸系统病史紫绀+血气=呼吸衰竭PaO250mmHg型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病治：纠正缺氧（吸氧浓度 25%-35%，型持续低浓度100 次/分。针对病因治
4、疗。3.窦性心动过缓P30 分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST 段弓背抬高=心梗查：血清心肌酶、肌钙蛋白 T、凝血功能。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。心梗部位： V1V6 广泛前壁心梗 V1V3 前间壁心梗 V3V5 局限前壁心梗 1、AVR 高侧壁心梗 、AVF 下壁心梗心功能 Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I 级：无肺部啰音和第三心音II 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于 1/2 肺野III 级：肺部啰音的范围大于 1/2 肺野（肺水肿)IV 级：休克（
5、11）心力衰竭高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA 心功能分级）鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI醛固酮拮抗剂B-R。降压营养休息等对症支持。极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭治
6、：镇*位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。（12）心脏瓣膜病主要瓣膜杂音出现时期 开关瓣 杂音性质二狭 舒张期 开 隆隆样（右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积，测右心室及肺动脉压力）二闭 收缩期 关 吹风样主狭 收缩期 开 喷射样（左心导管检查）主闭 舒张期 关 叹气样治：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查。（13）休克出血+ P、Bp+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P100 次/分+R20 次/分+ Bp90/70mmHg+脉压20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P、Bp+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克（
7、查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及 Swan_Ganz 导管、胸片、腹部 B 超）（治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死）（14）胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。查：内镜检查、食管 PH 测定、食管测压、滴酸试验、消化道 X 线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、治：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。（15）胃炎饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鉴别：急性胆囊炎/胰腺
8、炎/阑尾炎。查：急性胃镜。腹部 B 超。治：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎（查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜）（16）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。查：胃镜及胃粘膜活检、X 线钡餐、Hp 检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部 B 超。治：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用 NSAIDS 药物）。药物（质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI 加两种抗生素根
9、除 Hp）（17）溃疡性结肠炎脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。严重程度：轻中重病变范围：全结肠/直肠/直肠乙状结肠。病情分期：活动期/缓解期。拟诊：溃疡性结肠炎，慢性复发型 广泛结肠类型 中间型 活动期。查：血液、粪便、结肠镜、X 线钡剂灌肠。治：一般（休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染）。药物（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂）。手术。（18）肛门、直肠良性病变诊断：肛裂三联征（肛裂、前哨痣、肛乳头肥大）、裂、肛瘘、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。如 肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔鉴别：坐骨肛管间
10、隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变之间。查：直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。肛瘘（查：碘油瘘管造影、钡灌肠。治：一般、手术-瘘管切开术/挂线疗法，切开瘘管形成敞开创面促使愈合）治：止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。（19）肝硬化中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化鉴别：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部 B 超、腹水检查、上消化道 X 线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。治：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、
11、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。中年患者+上消化道出血肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（20）胆石病、胆道感染（修改内容）进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎查：B 超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及 CT。治；禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。Charcot 三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B 超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸鉴别：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部 B 超、必要时 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）治: 抗感染抗休克对症处理做好术
12、前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入 T 型引流管。（21）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血钙+AST=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）鉴别：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。查：血尿淀粉酶、C 反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B 超/CT。治：内科（转 ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下 Oddi 括约肌切开术）。外科（腹腔灌洗、手术治疗）。（22）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔）鉴别：输尿管结石、黄体破裂、急性
13、胃肠炎，同类急腹症。查：血尿便常规、腹部 B 超及立位平片、尿 HCG 测定、血尿淀粉酶测定转移性右下腹痛麦氏点压痛+ WBC、N= 急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿）治：术前准备、手术切除。阴道出血绒毛膜促性腺激素（）停经史剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）查：血 B-hcg 及孕酮测定，阴道 B 超、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查、术前化验。治：期待疗法。药物治疗（甲氨喋呤）。手术治疗。严重者抗休克同时开腹探查。溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)查：诊断性腹腔穿刺治：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持
14、水电平衡、抑制胃酸分泌。手术（穿孔修补术、胃大部切除术）腹痛、吐、胀、闭香蕉/液平=肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻）治：内科同前。外科手术（粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等）女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转/破裂查：腹部 B 超、血清 CA125 检测、术前化验。治：一经确诊，尽快剖腹探查。刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎查：腹部 B 超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及 C 反应蛋白。治：静卧休息、物理降温、静滴抗生素。（23）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠
15、癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌（窄疡蕈质）/贲门癌鉴别：食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。查：食管镜、胸片、胸部 CT、头颅 CT、骨扫描。治：食管切除、胃食管弓上吻合。体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌查：纤支胃镜、X 线、B 超、CT。鉴别：慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。体重下降+排便习惯改变+便潜血CEA=结肠癌鉴别：痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌鉴别：内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。查：纤维肠镜、X 线钡剂灌肠、腹部 B 超或 CT、血清癌胚抗原 CEA 测定。治：
16、手术（腹会阴联合直肠癌切除术），不能切除时行乙状结肠造瘘。乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP+B 超占位=肝癌鉴别：肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。查：肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B 超、CT 或 MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B 超引导下肝穿刺活检。治：手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=胰腺癌鉴别：内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围癌。治：胰头十二指肠切除、姑息治疗（手术减黄-胆肠吻合、介入减黄）-PTCD、ERCP 内支架）、综合治疗（24）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）鉴别：单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。查：腹部平片、B 超、CT、诊断性腹腔穿刺。治：备血输液抗休克，抗生素应用，做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛，局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白
