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1、呼吸机的应用,心内 徐燕,4,1,2,3,一、呼吸机相关知识介绍,定义 基本构造 工作原理 目的 适应症与禁忌症 分类,呼吸机的使用 与病人连接方式 通气模式 通气参数调整 常见并发症 报警处理 呼吸机管路护理,定义,机械通气:是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,基本构造,气源 吸气控制开关 加温加湿装置 呼气控制开关 控制系统,工作原理,吸气时,吸气控制开关打开,通过对气道口(口腔、鼻腔或气管插管及气管切开
2、插管导管）施加正压将气体压入肺内；停止送气后移去外加压力，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩，产生呼气。,目的,纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁,适应症,严重的胸外伤引起的呼衰 肺水肿和ARDS所致的呼衰 神经肌肉疾病所致的呼衰 中枢性呼衰 麻醉和大手术后预防性应用 心肺复苏后呼吸支持,相对禁忌症,中度以上的活动性咯血 重度肺囊肿或肺大庖 支气管胸膜瘘 未经引流的张力性气胸 血容量未补足前的低血容量性休克机械通气没有绝对禁忌症机械通气没有绝对禁忌症,二、呼吸机的使用,上机前准备：环境准备呼吸机进行全面系统地 检查 病人气
3、道准备程序：开机：连接电源连接氧源开机 关机：关机断 开氧源断开电源操作步骤：1、正确连接呼吸机管道开机步骤： 插电源接中心吸氧调节氧气减压表（0.35-0.4Mpa) 开稳压器开呼吸机主机开湿化器*湿化器用水只能用注射用水或无菌蒸馏水。*需定时更换湿化纸。2、呼吸机与模肺连接检测调节参数。3、连接病人。,呼吸机与患者的连接,鼻/面罩（无创）经口气管插管经鼻气管插管气管切开,呼吸机分类,根据从吸气转换至呼气的方式分为 压力转换型(定压型) 容量转换型(定容型) 时间转换型(定时型),A/C (Assist Control) 辅助/控制通气SIMV (Synchronized intermitt
4、ent mandatory ventilation)同步间歇指令通气CPAP持续气道正压通气,呼吸模式面板,Low Pressure低压报警 High Pressure高压报警 Low Minute Volume低分钟通气量,报警面板,PEEP/CPAP Pressure Support压力支持 %O2氧浓度 Sign叹气,参数设置面板,Tidal Volume潮气量 Breath Rate呼吸频率 Peak Flow送气速度 Sensitivity灵敏度,其他设置面板,Pressure Control 压力控制 Inspiratory Time 吸气末屏气时间 Manual Breath 手
5、动呼吸,通气模式,VCV 容量控制 PCV 压力控制 A/C 辅助/控制通气 SIMV 同步间歇指令通气 PRVC 压力调节容量控制 NPPV 无创正压通气 CPAP 持续气道正压 APRV/Biphasic 双相正压通气,1.A/C (Assist Control)辅助/控制通气,呼吸模式,.AV(Assisted Ventilation)辅助通气是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量(或吸气压力)，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。,.CV(Controlled Ventilation)控制通气呼吸机完全替代
6、自主呼吸的通气方式。即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。包括容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV) 。,a.容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的AR
7、DS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,b.压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补
8、偿漏气。,.A/C (Assist Control)辅助/控制通气 是将AV和 CV的特点结合应用。A/C模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。,无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸触发时，为辅助通气（A）特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。,2.SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步间歇指令通气指呼吸机在每分钟
9、内，按事先设置的呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比等），给予病人指令性呼吸。,病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。应用SIMV时，呼吸机的供气由病人的自主触发。,SIMV应用指征： 主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过SIMV阶段，这主要取决于脱机的难易程度。 也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(Pressure Support Ventilation压力支持通气)同时使用(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲劳。在很多情况下，SIMV可作为长期通
10、气支持疗法的标准技术。,SIMV应用时注意事项： 低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过长，必要时应加用PSV，以避免加重呼吸肌疲劳。 当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。,SIMV脱机前准备时，可将SIMV的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。一般当指令呼吸次数降至5次/min，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。,3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压通气指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定
11、程度的气道内正压(高于大气压)。主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。,CPAP与PEEP区别：CPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用。PEEP (Positive end-expiratory Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。,CPAP应用指征：.肺不张 是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。经面罩给予CPAP，压力0.741.47kPa(7.515cmH2O
12、),可有效预防和治疗术后肺不张 。,.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治疗支气管哮喘,选择呼吸模式时应考虑以下3个问题：.为患者提供多大的呼吸功？完全通气支持容量控制通气和压力控制通气 CV。部分通气支持SIMV PSV。,选择呼吸模式,选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必要的。,b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，就应及时改用部分通气支持。,.需要多高的气道正压？呼气末正压(P
13、EEP)是1969年Ashbangh提出，并应用于ARDS等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。PEEP最常应用于以ARDS为代表的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不用。,当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用PEEP。先给0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。当PEEP增至2.5kPa尚不能纠正PaO2达安全水平时，可考虑选用CPAP.,.如何减少或避免气压伤等并发症？气压伤是机械通气最重要，可能致命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下气肿和系统性气体栓塞。,气压伤的发生 与气道峰压相关，气道峰压低于2.4
14、5kPa(25cmH2O),气压伤罕有发生。高于3.92 kPa(40cmH2O),发生明显增加。在常规通气和加用PEEP时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用SIMV模式等降低气道峰压。,综上总结选择呼吸模式：无自主呼吸者可给控制通气(CV)。有自主呼吸时可改同步间歇指令通气(SIMV)。SIMV + PSV是常用的通气模式，也用于撤机过程。,1.成年病人应用机械通气的血气指标：PH0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg),血气分析与机械通气,2.血气分析时机：在建立机械通气前常规动脉血气分析。建立机械通气后20-30分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分
15、析，根据结果调节通气机参数。 病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-2次/天。,3.根据血气结果调节通气机参数:根据PaO2调节给氧浓度(FiO2)和加用PEEP水平,当PaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。当PaO26.0Kpa,Ph40-45cmH2O)和平台压(35cmH2O)可引起通气机相关损伤。为避免，在此时，为维持吸气平台压不超过35cmH2O,PH不低于7.25，允许PaCO2逐渐升高，即“许可高碳酸血症(permissive hypercapnia) 策略”。,机械通气各项参数设置,现代呼吸机一般包括8个参数：VT(潮气量)、VE（分钟通气量）、f（呼吸频率）、 FiO2（氧浓度） 、Ti（吸气时间）、TE（呼吸机潮气量） 、I/E（吸呼比）、P（气道压）。 各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基本参数，其他参数则可随之变化。 如定容型：VT 、f、 FiO2 。,各种呼吸模式参数的调定,控制通气CMVFiO2,VT, R,I/E. 压力控制通气PCVFiO2,压力控制水平，R,I/E。 辅助控制通气A/CFiO2，VT, R,I/E ，触发灵敏度。 同步间歇通气SIMVFiO2,VT, R,I/E，触发灵敏度。 压力支持通气PSVFiO2、触发灵敏度和压力支持水平。,
