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1、泌尿系男性生殖系统诊断治疗指南,一、概述,全球范围内，结核病的发病率有明显回升趋势，而且无论从致病菌种属，还是临床表现都与传统概念的结核病有一定变化，泌尿生殖系统结核病也不例外。临床误诊误治时有发生。 指南对该病的诊疗行为、降低误诊误治率、提高诊断治疗水平十分重要。,二、流行病学,泌尿生殖系结核是最常见的肺外结核病之一，其中肾结核最为多见。 糖尿病、血透、肾移植患者的肾结核患病率明显高于正常人群。不典型临床肾结核的数量增多，致使早期诊治困难，误诊、漏诊常有发生。 附睾结核是最常见男性生殖系结核。 前列腺结核发病率远比想象中的高。,三、病因与发病机制,1.细菌学（病原生物学） 2.发病机制,四、
2、病理学,1.肾脏 2.输尿管 3.膀胱 4.前列腺结核 5.睾丸结核 6.附睾结核 7.输精管结核 8.阴茎结核 9.尿道结核,五、诊断,泌尿系生殖系统结核无特异性症状，因而导致诊断困难。 对于泌尿系感染应用抗生素治疗无显效应考虑结核可能。 部分患者出现背部、腹部及耻骨上疼痛及血尿、尿频和夜尿次数增多。少数患者出现肾绞痛。全身症状如发热、体重下降和盗汗较少见。,脓尿、蛋白尿是最常见的实验室检查异常。 附睾结核的典型表现为慢性附睾炎，合并有阴囊皮肤瘘管者应首先考虑结核。 对于仅有反复发作的血精患者应考虑前列腺或精囊结核可能。 痛性睾丸肿大可能是睾丸结核唯一的就诊症状。,1.结核菌素试验（推荐）,
3、48-72小时达到最大程度，表现为红斑，中心有硬结形成。无硬结或硬结=20mm或不足20mm但局部除硬结外还有水泡、破溃、淋巴管炎、双圈反应为强阳性。,2.尿液检查及其他检查方法（推荐）,（1）尿常规和尿沉渣涂片； （2）尿结核分支杆菌培养； （3）尿结核菌DNA检测（可选择）； （4）免疫学记其他分子生物学诊断方法（不推荐）,3.影像学检查,(1) B超检查（推荐） (2) KUB+IVU(推荐) (3)胸部及脊柱X线检查（推荐） (4)逆行泌尿系造影（RU，可选择） (5) B超引导下经皮肾穿刺造影（可选择） (6) CT检查（推荐，临床诊断“金标准”） (7)磁共振尿路成像（MRU，可选
4、择） (8)放射线核素检查（可选择）,4.膀胱镜检查 早期可见膀胱结核可见膀胱黏膜充血水肿及结核结节。 较严重的膀胱结核可见黏膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。,3尿脓毒血症 微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染，如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症30。尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者26,31。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常
5、、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症31,32。,虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代31,33,34。总的来讲，大肠埃希菌大约占50%，变形菌15%，肠杆菌属和克雷伯菌属15%，铜绿假单胞菌5%，革兰阳性菌15%35,36。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。,五、细菌耐药性 由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐渐增
6、强。国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50 %或以上,对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31 %和71 %37。国外报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%38。在社区脊髓损伤截瘫患者中，大约24%对左氧氟沙星耐药，对氟喹诺酮类药物耐药的革兰阴性杆菌在长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在，其中非尿失禁的患者中相对较少，在尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少39。革兰阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药现象。,六
7、、尿路感染的诊断,1症状 下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。,上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变40。 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90% 41。,2体检 除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但
8、缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。 盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。 当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。,3实验室检查 （1）尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同，化验单上有说明，应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。 1）尿液的理学检查：尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%，特异性为66.4% 42。 2）尿生化检查：现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪，使用多联试剂带
9、浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高43。,尿液生化检查包含有811项检查，其中与尿路感染相关的常用指标包括： . 亚硝酸盐(nitrite, NIT)：正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数105/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。 . 白细胞酯酶（leukocyte esterase, LEU）：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。 . 尿蛋白：正常定性为阴性，定量100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常2g/24h44。
10、,3）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查 . 尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中WBC数12个/HP表示非离心尿中WBC数为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性49%100%45，46。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病44。 镜下血尿（正常情况下尿红细胞数3个/HP1）见于40%60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异性较高47，48。,. 尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，在
11、相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有2大类：尿有形成分直接镜检影像分析仪。流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。,在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性94.4%100%，特异性49.8%73.4%，可以使38.5%58.2%的患者免于尿培养检查49。临床应结合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选50。,（2）
12、尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。 关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自1960年起，尿培养细菌菌落计数105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标51，此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于105 CFU/ml52，因此，如果以菌落计数102CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性95，特异性8548；使用抗菌药物治疗者以103CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80，特异性9052。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为52：急性非复杂性膀胱炎中段
13、尿培养103CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本104CFU/ml。综上所述，现今人们发现并没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染26，需要根据临床情况具体分析。,（3）影像学检查：年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查53。因为阳性发现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查54。 反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。 泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并
14、的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。 尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。 （4）侵入性检查： 根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。,七、鉴别诊断 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。 有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。 对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。 青年男
15、性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。 缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在 对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。,八、治疗 一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。 观察 一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密切观察病情（详见后面章节）。 抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。 常用抗菌药物的作用机制包括：1干扰细菌细胞壁合成，包括内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；2损伤细菌细胞膜，有多粘
16、菌素B、制霉菌素等；3影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等；4抑制细菌核酸代谢，有氟喹诺酮类、利福霉素类等；5其他，如影响叶酸合成的磺胺类药物等。,根据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类55：1浓度依赖型药物，这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点，所用药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围也随之增高，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度。2时间依赖性药物，疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的时间有关，如内酰胺类、部分大环内酯类，这些药物的用药方案目标是尽可能延长接触时间，在血清浓度超过MIC期间，持续时间的长短将是这些药物效能的重要决定因素。,关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符56。,
