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1、细菌性痢疾,bacillary dysentery,腹泻的相关知识,腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%，则可以认为是腹泻。 按发病机制可分为：分泌性腹泻、消化功能障碍性、渗透性腹泻、动力性腹泻、吸收不良性腹泻。,一概念,由志贺菌属细菌(genus shigellae，又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病(shigellosis)。 夏秋季常见 直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理表现 临床表现腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有感染性休克和(或)中
2、毒性脑病。 可急性期即愈。少数病程迁延呈慢性或反复发作。,二病原学,病原体 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，G 杆菌，无鞭毛 分 型 目前分为4群及43个血清型痢疾志贺菌 A（病情最重）福氏志贺菌 B（我国主要，易转慢性）鲍氏志贺菌 C（我国较少）宋内志贺菌 D（病情最轻）,内毒素主要致病物质外毒素（志贺毒素）神经毒（产生神经系统症状）细胞毒（肠粘膜细胞坏死）肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）生存能力较强（宋内福氏鲍氏痢疾）,三流行病学,1传染源 病人及带菌者 2传播途径 粪口途径 3易感性 普遍易感免疫力不持久无交叉免疫 4流行特征 夏秋季儿童，中青年,四发病机制与病理解剖,细菌致病的必备条件介导
3、细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原 能侵袭细胞并能在其中繁殖 产生毒素,胃酸，正常菌群，分泌型IgA在肠道粘膜和固有层繁殖 炎症，坏死，溃疡 腹痛，腹泻，黏液脓血便少有菌血症和败血症内毒素发热，毒血症状，微循环障碍外毒素水样腹泻，神经系统症状,内毒素,小血管痉挛 有效循环血量下降 感染性休克内源性凝血系统 DIC 损伤血管内皮细胞血栓形成脑水肿，脑疝,病理解剖,以乙状结肠和直肠病变最显著急性期弥漫性纤维蛋白渗出性炎症不易穿孔（病变仅限固有层）慢性期粘膜水肿，肠壁增厚，疤痕，肠腔狭窄中毒性菌痢肠道病变轻全身微血管痉挛脑水肿,五临床表现,潜伏期l一3d(数小时至7d)。病情严重程度痢疾志贺菌福氏志贺菌宋
4、内志贺菌,(一)急性菌痢,普通型(典型) 轻型(非典型) 中毒型 （儿童多见） (1)休克型(周围循环衰竭型) (2)脑型(呼吸衰竭型) (3)混合型,普通型（典型）菌痢,高热，寒战 腹痛，腹泻，里急后重 粘液脓血便 左下腹压痛，肠鸣音亢进,轻型（非典型）菌痢,毒血症状轻，低热或不发热 肠道症状轻，腹泻次数少，无脓血 轻度腹痛，无明显里急后重,中毒型菌痢休克型（周围循环衰竭型）,感染性休克表现严重毒血症状面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀血压下降，脉搏细数少尿或无尿,中毒性菌痢脑型（呼吸衰竭型）,中枢神经系统症状严重毒血症状烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥瞳孔改变呼吸异常或衰竭,(二)慢性菌痢（超过2个
5、月）,原因 治疗不当耐药，福氏志贺菌感染免疫力低基础疾病分型 慢性迁延型 急性发作型慢性隐匿型,六. 实验室检查,血常规：WBC N ，慢性可贫血 便常规：粘液脓血便，WBC15个/HP 病原学：便培养，注意取样 免疫学 核酸检测,七. 并发症及后遗症,败血症溶血尿毒综合征（多见于痢疾志贺菌感染）关节炎（变态反应）耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎,八. 诊断,急性菌痢 夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便；左下腹明显压痛。实验室检查,慢性菌痢病人有急性菌痢史病程超过2个月而病情未愈。,中毒型,儿童多见，以严重毒血
6、症状，休克和（或）中毒性脑病为主要表现胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻应及时取便送检粪便镜检确诊培养痢疾杆菌,鉴别诊断,急性菌痢急性阿米巴痢疾 食物中毒 其它肠道感染 肠套叠，急性坏死性出血性小肠炎,慢性菌痢,肠道癌症 溃疡性结肠炎慢性血吸虫病,中毒性菌痢,其它感染性休克暴发性流脑流行性乙型脑炎,九. 预后,痢疾志贺菌群重，福氏易慢性中毒型病死率高慢性不易根治免疫力低，儿童或老年人病死率高,治疗 急性菌痢治疗,一般治疗 隔离休息饮食保证足够水分、电解质及酸碱平衡 病原治疗喹诺酮类磺胺 头孢，阿奇霉素等 对症治疗,慢性菌痢治疗,全身治疗， 积极治疗并存的慢性疾病 病原治疗 药敏联合用药，疗程长，1
7、一3个疗程 药物保留灌肠疗法 对症治疗 (1) 解痉药物 (2) 应用微生态制剂,中毒型菌痢,一般治疗 ： 同急性菌痢病原治疗 对症治疗 ：降温镇静,休克型治疗（病原治疗基础上抗休克）,扩充血容量及纠正酸中毒：低分子 右旋糖酐葡萄糖盐水， 5碳酸氢钠以纠正酸中毒。血管活性药：山莨菪碱解除微血管痉挛 多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升压保护重要脏器功能：心脏，肾脏短期应用肾上腺皮质激素防止DIC,脑型治疗,20甘露醇，快速，68h重复使用。 山莨菪碱改善脑血管痉挛 应用肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭：中枢性呼衰周围型呼衰,十一. 预防,管理传染源切断传播途径保护易感人群,感染性腹泻,感染因素 肠道内感染可
8、由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。 1病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻80由病毒感染引起。70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)，其次有星状和杯状病毒、肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺沃克病毒、冠状病毒等。,细菌感染(不包括法定传染病),(1)致腹泻大肠杆菌：根据引起腹泻的大肠杆菌不同致病毒性和发病机制，已知菌株可分为5大组。致病性大肠杆菌(enteropathogenicEcoli，EPEC)：为最早发现的致腹泻大肠杆菌。EPEC侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞，引起肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻
9、，可累及全肠道。产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicEcoli，ETEC)可粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素(1abiletoxin，LT)和耐热肠毒素(stabletoxin，ST)，引起腹泻。,细菌感染(不包括法定传染病),侵袭性大肠杆菌(enteroinvasiveEcoli，EIEC)：可直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者O抗原有交叉反应。出血性大肠杆菌(enterohemorr吣icKcoli，EGEC)：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素(vero毒素)，引起肠粘膜坏死和
10、肠液分泌，致出血性肠炎。粘附集聚性大肠杆菌,细菌感染(不包括法定传染病),(2)空肠弯曲菌(campylobacter词uni)：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，9599弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种(简称空肠弯曲菌)所引起。致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。,细菌感染(不包括法定传染病),(3)耶尔森菌(Yersinia)：除侵袭小肠、结肠粘膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。(4)其它：沙门菌(主要为鼠伤寒和其它非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。,
11、3真菌 致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌(candidaalbicans)多见。4寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。,几种常见类型肠炎的临床特点,(1)轮状病毒肠炎：是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。呈散发或小流行，经粪口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期13天，多发生在624个月婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初12 常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。,(1)轮状病毒肠炎,常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。近年报道，轮状病毒感染亦可侵
12、犯多个脏器，可产生神经系统症状，如惊厥等；50左右患儿血清心肌酶谱异常，提示心肌受累。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约38天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，感染后13天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离，有条件可直接用电镜检测病毒，或用 ELISA法检测病毒抗原、抗体，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。,几种常见类型肠炎的临床特点,(2)诺沃克(Norwalk)病毒性肠炎：主要发病季节为9月4月，发病年龄110岁，多见于年长儿和成人。潜伏期12天，起病急慢不一。可有发热、呼吸道症状。腹泻和呕吐I
13、轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。病情重者体温较高，伴有乏力、头痛、肌肉痛等。本病为自限性疾病，症状持续13天。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。,几种常见类型肠炎的临床特点,(3)产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。潜伏期12天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，自然病程37天，亦可较长。,几种常见类型肠炎的临床特点,4)侵袭性细菌(包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等)性肠炎：全年均可发病，多见于夏季。潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性痢疾
14、样病变。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。,几种常见类型肠炎的临床特点,(5)出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。,几种常见类型肠炎的临床特点,(6)抗生素诱发的肠炎1)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的
15、基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多带粘液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的G球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。,几种常见类型肠炎的临床特点,(6)抗生素诱发的肠炎：2)伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或迟至停药后46周发病。亦见于外科手术后、或患有肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病的体弱患者。,几种常见类型肠炎的临床特点,(6)抗生素诱发的肠炎：3)真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或肠道菌群
16、失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝，如芽胞数量不多，应进一步以沙氏培养基作真菌培养确诊。,测试题答案,腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。,测试题答案,1、细菌性痢疾属乙类传染病，感染性腹泻属丙类传染病； 2、痢疾杆菌的主要致病物质为内毒素； 3、菌痢的传播途径为粪口途径； 4、人群对痢疾杆菌普遍易感，可获得免疫力但不持久，无交叉免疫； 5、急性菌痢可分为：普通型、轻型、中毒型；,测试题答案,6、感染性腹泻感染因素可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒； 7、轮状病毒肠炎经粪口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。 8、金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后,
