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1、肠 疾 病,北京大学首钢医院外科教研室 普外科 雷福明 ,解剖生理,小肠 十二指肠、空肠、回肠、全长35M 结肠 升结肠横结肠降结肠，乙状结肠全长1.5M 直肠 12-15 cm 肛管 3 cm 小肠功能 1：分泌消化液，消化食物；2：吸收 结肠功能 吸收水分储存和转运粪便 直肠肛管 吸收水分和排便,小 肠 疾 病,分类炎性肠病肠梗阻肠系膜血管缺血性疾病短肠综合征小肠肿瘤,肠炎性疾病,肠结核 多继发于肺结核 好发部位：回肠末端和回盲部 病理形态上表现：溃疡型和增生型两类，也可两种病变并存。,肠结核 肠炎性疾病 临床表现 ：结核病的全身症状 主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛 腹泻与便秘常交替出现
2、增生型肠结核常表现为低位部分肠梗阻症状 体检常可于右下腹扪到固定的肿块并有轻度的压痛。,外科手术治疗的适应证 并发肠梗阻； 急性肠穿孔； 慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘； 不能控制的肠道大出血。,诊断根据以上临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确定诊断。,伤寒肠穿孔 肠炎性疾病,伤寒病并发肠穿孔是其严重的并发症,死亡率高达10%30% 病因与病理 伤寒病：系沙门菌属伤寒杆菌 病变集中在小肠下段的淋巴集结中,引起肠粘膜坏死、脱落、形成溃疡、并发肠出血、穿孔。多发于病程的第23周 肠穿孔发生在距回盲部23cm以内的末段回肠占80%，多为单发性，亦有多发性肠穿孔，约占10
3、%20%,治疗 及时手术 修补穿孔 腹腔引流 术后抗感染、支持治疗,临床表现突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。,手术适应证 肠梗阻 慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿 肠内瘘或腹壁肠瘘 长期出血 诊断上难以排除癌肿、结核者。,克隆病（Crohns disease）肠炎性疾病 可累及胃肠道的任何部分，最多见于回肠末端，病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。而溃疡型结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠。,肠系膜血管缺血性疾病,成因 肠系膜上动脉栓塞(mesent
4、eric arterial embolism) 肠系膜上动脉血栓形成(mesenteric arterial thrombosis) 肠系膜上静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis),肠系膜血管缺血性疾病,临床表现 成因不同临床表现不同动脉阻塞的病状较静脉阻塞急而严重动脉栓塞-严重的症状与体症不符和 动脉血栓有慢性肠系膜动脉缺血的前驱症状 静脉血栓-慢,多有腹泻等前驱症状,肠系膜血管缺血性疾病,诊断DSA治疗 肠系膜上动脉栓塞-取栓(mesenteric arterial embolism) 肠系膜上动脉血栓形成-内膜剥脱,搭桥(mesenteric arter
5、ial thrombosis) 肠系膜上静脉血栓形成-肠切除(excision)(mesenteric venous ),短肠综合症(short bowel syndrome),定义:小肠被广泛切除后,小肠吸收面积不足导致的消化,吸收功能不良的综合症. 病理生理50%小肠切除-不会引起short bowel syndrome 残留小肠100cm-会引起short bowel syndrome 残留肠管越短,症状越严重治疗:PN,EN,Glutamine,小肠肿瘤,约占胃肠道肿瘤的2%,恶性肿瘤占3/4左右.诊断困难 良性:腺瘤,平滑肌瘤,脂肪瘤,纤维瘤 恶性:恶性淋巴瘤,腺癌,平滑肌肉瘤,类癌
6、 临床表现:腹痛,出血,肠梗阻,肿快,穿孔,类癌综合症 诊断:X-ray,肠梗阻 intestinal obstruction,定义 肠内容物不能正常运行，不 能顺利通过肠道称肠梗阻。,肠梗阻的分类 按病因分 机械性肠梗阻(最为常见)肠腔堵塞: 如寄生虫粪石大胆石，异物。肠管受压: 如粘连带压迫肠管扭转肿瘤压迫肠壁病变： 如炎性狭窄先天闭锁肿瘤。,A. 肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,B.肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致,C.肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻：腹膜炎，大手术后，腹膜后 感染，血肿等。痉挛性肠梗阻: 铅中毒。 血运性肠梗阻肠系血管
7、栓塞或血栓形成，使肠管供血障 碍，发生肠坏死麻痹等,其他按梗阻部位高位肠梗阻，低位肠梗阻按梗阻程度完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻按发展速度急性肠梗阻，慢性肠梗阻,按梗阻肠段有无血循障碍分单纯性肠梗阻：无血循障碍绞窄性肠梗阻：有血循障碍,病理生理,体液丧失 感染和中毒 休克 呼吸循环功能衰竭,体液丧失:引起水电平衡紊乱-最重要的病理生理改变高位-不能进食,恶心,呕吐低位-内失液十二指肠第一段-碱中毒 其余-酸中毒,病理生理,感染和中毒梗阻以上肠内细菌大量繁殖 肠壁血运障碍,病理生理,休克呼吸循环功能衰竭,病理生理,临床表现,腹痛，伴有肠鸣,临床表现,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,临床表现,腹胀：程
8、度与梗阻部位有关,停止自肛门排气排便 注意梗阻早期，尤其高位梗阻，肠套叠：血性粘液样粪便。,临床表现,症状腹痛 腹胀 呕吐 肛门不排便不排气（痛、胀、吐、闭）,体征单纯性肠梗阻早期可无明显表现，晚期则可出现缺水征象如：皮肤干燥，弹性差，尿少无尿，还可出现休克及休克前期症状 望：腹膨隆，可见肠型及逆蠕动波，或腹部不对称 触：单纯性梗阻可有轻度触痛，但发生绞窄后可出现压痛反 跳痛，腹肌紧张，亦可触及痛性包块 叩：鼓音增强，若发生绞窄可叩出移动性浊音 听：肠鸣增强，可闻气过水声，当发生绞窄及肠 坏死后肠鸣音可消失 直肠指诊,化验检查单纯性肠梗阻实验室检查变化不大，随着病情发展可出现血液浓缩，尿比重升
9、高，白细胞升高，水与电解质紊乱及代谢紊乱,X光检查,诊 断,是否是肠梗阻 是机械性还是动力性 是单纯性还是绞窄性 引起梗阻的原因是什么其中是否较窄性肠梗阻更为重要，因其决定手术与否。,?,绞窄性肠梗阻腹痛剧烈，持续时间长，间歇时间缩短伴腰痛 休克不易纠正者有明显腹膜刺激征 体温升高，白细胞升高腹胀不对称 腹部出现不随时间而改变位置的痛性包块 呕吐血性物或肛门排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血性液体 腹部X片见突出胀大肠袢不随时间改变而改变部位,治 疗,一般治疗 持续胃肠减压、禁食 矫正水与电解质紊乱和酸碱失衡 防止感染和中毒 解除梗阻 非手术治疗 主要用于单纯性粘连性肠梗阻和麻痹性肠梗阻：如口服中药
10、（承气汤、针炙、植物油灌肠等。,手术治疗 原则：在最短的时间内用最简单方法，解除梗阻，恢复肠管通畅，具体手术方式视病变情况而异。 解除梗阻：松解粘连，取出肠内异物，扭转肠段复位， 肿瘤 切除。 短路手术：若病因不能切除，则将梗阻的近端及远端 肠道吻合 单纯造口：若病因不能切除，短路也无法作则作梗阻近端肠段造口术。,几种常见的肠梗阻,粘连性肠梗阻 分类先天性：较少见多为肠发育异常，或胎粪性腹膜炎后天性：多见常由腹腔手术、炎症、创伤、出血、异 物引起 病理 肠粘连不一定都引起梗阻，若与腹壁或肠间成 锐角粘连或粘连带压迫肠管加之肠道功能紊乱方形成梗阻。 治疗 以保守为主，手术治疗时只分离引起梗阻的粘
11、连,蛔虫性肠梗阻多见于儿童，有蛔虫病史，多为单纯性不全性肠梗阻腹胀不明显，无肌紧张，可触及肠道内虫体。治疗多为非手术为主，手术主要切开取虫，注意不要污染腹腔。,肠套叠原性肠套叠：发生儿童与饮食改变有关。部位：多见于回盲部。阵发性腹痛，果酱色大便（粘液血便），腹部包块，为小儿肠套叠主要临床表现。治疗为空气或钡灌肠复位或手法复位。 继发性套叠：多见于成人常因肠道疾病如息肉腺瘤肿瘤而引起。,肠扭转肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转造成的闭神型肠授阻因系膜血管受压故亦是绞窄性肠梗阻发生扭转的肠段须具备下列条件1、 肠系膜较长2、 系膜附属点窄3、 肠内容剧增（肠内有一定重量）4、 肠动力异常（外力作用） 故易发生的肠段为部分小肠，全部小肠，乙状结肠因系绞窄性梗阻肠环死较多不及时诊断治疗预后差,思考题：,1.肠梗阻的概念 2.如何诊断患者是否有绞窄性肠梗阻 3:机器性肠梗阻的诊断以及治疗。 4:肠梗阻的病理生理改变 5:小肠炎症性疾病的特点。,Thanks,
