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1、中枢神经系统感染,复旦大学附属儿科医院 神经内科 王佶,主要内容,（一）化脓性脑膜炎 （二）病毒性脑膜炎、脑炎 （三）结核性脑膜炎 （四）真菌性脑膜炎（五）急性播散性脑脊髓炎（ADEM）,概述,中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾病。,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 结核 寄生虫 支原体、衣原体,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概述,(一)化脓性脑膜炎,化脑的流行病学,5岁以下发病率达87/10万，5岁以上2.2/10万。 2岁以内发病占本病75。 高峰年龄为612个月。,年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌 N Engl J Med 199
2、7;337:970-6,儿童院内脑膜炎的病原菌 21st ICC P103 n=115,化脓性脑膜炎的发病机制,体内感染灶（上呼吸道、皮肤等感染）菌血症或败血症侵犯脑膜,化脓性脑膜炎临床表现,起病：大多急性起病，暴发性流脑为急骤起病。 CNS表现：脑膜刺激症、颅高压、惊厥、局灶体征、意识障碍。 非特异性表现：发热、烦躁、易激惹等。 新生儿化脑多不典型。,再发性脑膜炎的危险因素,常见：解剖学异常 脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳） 头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏） 罕见 免疫球蛋白缺乏 无脾症 补体缺乏,化脓性脑膜炎实验室检查,外周血象：白细胞增高，以中性为主 脑脊液：白细胞总数明显增多，糖
3、显著降 低，蛋白增高明显。涂片可找到细菌细菌培养最可靠其他：血培养、分泌物培养,化脓性脑膜炎的诊断（1）,临床表现 发热：95 颈项强直：88 皮疹：11（3/4为脑膜炎球菌感染） 局灶症状：28 抽搐24 脑脊液改变 病原学诊断,化脓性脑膜炎的诊断（2）,早期诊断是治疗成功与否的关键 临床症状、体征及脑脊液检查 不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型,化脓性脑膜炎并发症及后遗症,硬膜下积液：30- 60并发 有效治疗3天体温不降或退而复升进行性颅高压征象出现意识障碍，持续惊厥或局灶体征 脑室管膜炎 脑积水 脑脓肿 其他：听力损害、失明，继发性癫痫，瘫痪，智力低下,脑脓肿,硬膜下积脓,化脓
4、性脑膜炎治疗,选择抗生素原则：早期足量，有效杀菌剂，易通过血脑屏障，疗程足。 抗生素治疗：早期经验治疗：三代头孢菌素根据病原菌调整治疗疗程2-3周 并发症治疗：硬膜下穿刺，侧脑室穿刺，局部抗生素应用、外科。 肾上腺皮质激素 对症治疗：退热、止惊，脱水降颅压，支持治疗。,不同病原化脑的治疗,抗生素治疗 肺炎球菌脑膜炎 青霉素40-60万/kg/d 、氯霉素、三代头孢菌素100mg/kg/d ，疗程2-3周 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2-3周 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程34周 大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素疗程4周 已知病原菌 参
5、照药物敏感试验 炭青酶系类药物，治疗期间复查脑脊液观察疗效,化脑治疗停药指征,脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常 白细胞恢复正常 葡萄糖40mg/dl 蛋白质60mg/dl 革兰染色及培养等病原学检查阴性,（二）病毒性脑膜炎、脑炎,病毒性脑膜炎、脑炎病原学,肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等） HSV 腺病毒 流感病毒 乙脑病毒 腮腺炎病毒 CMV、EBV等仅1/4的病例可查出确切致病病毒,病毒性脑炎流行病学,年发病率约3.57.4/10万。2岁之内为16.7/10万。 男孩略高于女孩，男女之比为1.4：1。 儿童高于成人。占50。,病毒性脑膜炎、脑炎病原学,常见病毒 肠道病毒：相对病情轻
6、疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶，可以精神症状起病,分型,病毒性脑膜炎：仅累及脑膜 病毒性脑炎：仅累及脑实质 病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质,病毒性脑膜炎临床表现,急性起病、病程较短（2周之内）、预后大多良好。 主要表现为发热、头痛、呕吐和颈项强直。 一般不出现严重的脑实质损害症状。 复发性无菌性脑膜炎少见-Mollaret脑膜炎,病毒性脑膜炎实验室检查,CSF：轻度细胞增多，早期以中性为主，以后以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。 EEG：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发癫痫者恢复期仍可见痫样放电。 病毒分离：肠道病毒和HSV抗原和抗体检测 血清学试验：发病早期和恢复期分别送检,病毒
7、性脑膜炎治疗,维持水电解质平衡和适当营养 控制体温 控制惊厥 病情监护，密切观察病情变化 抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、阿昔洛韦等 确诊或怀疑HSV感染给予阿昔洛韦治疗，5-10mg/kg/次，q8h7-14天。,病毒性脑炎的临床表现,早期颅内压增高明显，可见视乳头水肿。 脑实质受累的明显症候：严重意识障碍、行为异常、持续惊厥。 弥漫性或局灶性神经体征。 侵犯小脑，仅出现共济失调表现。,病毒性脑炎的实验室检查,脑脊液检查：细胞增多，以淋巴为主HSV脑炎以中性为主可伴有出血改变蛋白轻中度升高，糖不低。 EEG：弥漫性高幅慢波出现痫样放电较脑膜炎多 神经影像学：CT/MRIHSV脑炎病变在颞叶或额叶
8、,病毒性脑炎的治疗,积极控制脑水肿和颅高压：严格限制液体入量；过度通气；脱水剂应用。 控制惊厥 生命支持与监护 HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。 后遗症期：康复治疗,单纯疱疹病毒性脑炎,最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率15。 前驱症状及精神症状。 中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝。 HSV脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变。 HSV病原学检测 HSV脑炎病变在颞叶或额叶。 HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。 激素不常规推荐使用,单纯疱疹病毒性脑炎,双侧颞叶受累（水肿、软化）,脑电图改变与病毒性脑炎预后,脑电频率越慢，提示患者病情越重。慢波持续存在且波幅低下者，其
9、预后大多不良。,结核性脑膜炎,结核中毒症状：低热 盗汗 消瘦 面色潮红 神经系统症状：脑膜刺激症状 脑神经损害体征颅高压症状 脑实质受损症侯 脊髓功能障碍症侯,典型结脑表现,起病多缓慢，偶有骤起 分3期早期（前驱期）：1-2周，性格改变，嗜睡，头痛呕吐中期（脑膜刺激期）：1-2周，脑膜刺激症状，脑神经损害体征，颅高压症状，脑实质受损症侯 ，脊髓功能障碍症侯晚期（昏迷期）：1-3周，昏迷，惊厥发作，脑疝,不典型结脑表现,婴幼儿 突然发病 前驱期长，单纯表现发热 起病形式：精神障碍，舞蹈样动作，偏瘫,结脑的辅助检查,脑脊液 X线检查：80%肺部结核病变 结核菌素试验：95%阳性 皮疹涂片 CT，M
10、RI,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎的诊断,病史：结核接触史、卡介苗接种史、近期急 性传染病史 临床表现：性格改变、头痛、呕吐、便秘、嗜睡或烦躁不安交替 实验室检查：脑脊液、ADA(腺苷脱氨酶）、抗结核抗体、胸片、CT/MRI、结核菌素试验,结核性脑膜炎的并发症和后遗症,并发症多：脑积水 脑软化 脑出血 脑神经障碍 脊髓损伤 后遗症多：脑积水 肢体瘫痪 失明 失听 智力低下癫痫 尿崩症 肥胖,结脑治疗原则(1),对症治疗 开放性结核需隔离 降温 降颅压 脱水剂（20甘露醇）、利尿剂（速尿） 止痉 鲁米那、安定 支持治疗 纠正水、电解质紊乱,结脑治疗原则(2)：抗结核治疗,常用抗结核药物：强化治疗阶
11、段巩固治疗异烟肼（INH）：10-25mg/kg/d，晨起顿服，疗程 1-1.5年，或CSF正常后半年利福平（RFP）： 10-15mg/kg/d，晨起顿服，疗程 6-9月链霉素（SM）： 20-30mg/kg/d，疗程3月吡嗪酰胺（PZA）：20-30mg/kg/d，疗程3-6月 肾上腺皮质激素：早用，剂量疗程适中地塞米松：0.3-0.4mg/kg/d或 强的松：1.5 -2mg/kg/d4-6周逐渐减量，2-3月减完 以上药物联合应用，监护药物不良反应,隐球菌脑膜炎,婴幼儿多见 抵抗力低下，长期应用抗生素，鸽粪 常见病原：新型隐球菌，白色念珠菌 临床特点：颅内压增高明显，视力障碍,隐球菌脑
12、膜炎临床表现,一般起病不急，症状不典型。 颅内压增高明显，头痛渐剧，呈持续性。 可出现弱视、复视、抽搐，意识障碍及精神症状。 查体颈亢，眼球震颤及脑神经受累表现。 较多并发脑积水。,隐球菌脑膜炎的诊断,临床症状 实验室检查： 脑脊液检查：细胞数增高，糖和氯化物降低，蛋白增高。 墨汁染色 乳胶凝集试验 真菌培养,隐球菌脑膜炎的治疗,对症治疗 支持治疗 肾上腺皮质激素 抗真菌治疗 两性霉素B：小剂量开始，渐加量，需1-3个月。 鞘内注射两性霉素B。 同时口服氟尿嘧啶。 注意两性霉素B的药物副作用，监测血象、电解质、肝肾功能及心电图。,常见脑膜炎的脑脊液改变,急性播散性脑脊髓炎（ADEM）,急性炎症
13、脱髓鞘为特征的细胞免疫介导的自身免疫性疾病 发生于急性感染或疫苗接种后,急性播散性脑脊髓炎（ADEM）,临床表现：分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型 实验室检查： IgG指数=（CSFIgG/血清IgG）/ （CSF白蛋白/血清白蛋白） 病程较长或好转后病情加重者应警惕 治疗：肾上腺皮质激素,中枢感染临床表现(1),年长儿典型表现 症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现颈项强直 体征 脑膜剌激征 克氏征阳性布氏征阳性 颅压增高 脑疝,中枢感染临床表现(2),婴幼儿 起病隐匿缺乏典型症状和体征( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 )发热、呕吐嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等体征 前囟饱满或紧张可有脑膜刺
14、激征,中枢感染辅助检查,血常规、CRP 脑脊液检查 脑电图 影像学检查：头颅CT、MRI 免疫学检查 ：免疫球蛋白，CD，IgG指数,腰椎穿刺,腰穿适应症 怀疑各种中枢神经系统感染性疾病 中枢神经系统血管性疾病 脊椎病变或神经变性病 鞘内注射药物或动态观察病情 腰穿禁忌症 颅内压明显增高，脑疝可能 腰穿部位感染 休克、心肺功能不全需抢救者 出血倾向,脑脊液检查阅读报告注意问题,白细胞总数,细胞总数,多核细胞,单核细胞,蛋白,糖,细菌,脑脊液(CSF)正常值,影像脑脊液因素,血糖水平（脑脊液糖=血糖*60%）血糖高：糖尿病、补液后血糖低：低血糖、摄入不足 腰穿损伤 计算（脑脊液白细胞总数-损伤外
15、周白细胞数）损伤外周白细胞数 = 损伤外周红细胞数外周血白细胞数 外周血红细胞数 治疗后不典型,脑脊液损伤与出血的鉴别,损伤 出血 腰穿过程 不顺利 顺利 颜色 不均匀，由深变浅 均匀血性 凝血现象 有 无 离心上层液体 无色 黄色 三杯试验 血色逐渐变清 均匀血色 显微镜检红细胞 新鲜完整 皱缩破碎,常见误区,脑脊液正常没有中枢感染 未累及脑膜病毒性脑炎 病变早期复查脑脊液 脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告,目前儿科临床对病毒性脑炎激素的应用的基本共识： 感染水痘病毒时禁用激素； 轻症病例不用激素； 病毒感染早期慎用激素； 对重症病例的激素使用注意短程+抗病毒药物的治疗,2化脓性脑膜炎激素
16、的应用： 激素治疗时机强调及早/短期/大量的地塞米松或甲强龙治疗； 治疗对象包括所有严重病例； 必须有足量的抗菌药物的治疗。地塞米松剂量 0.15mg/kg.次 静滴 q.6h*4天或0.4 mg/kg.次 静滴 q12h*2天; 对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺，每日或隔日1次，局部注入抗生素和地塞米松1mg;,3. 肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的原则： 必须与有效的抗结核药物同时应用，剂量与疗程要适中，越早越好。 临床常用泼尼松或泼尼松龙1.5mg-2mg/kg/d（最大45 mg/d）足量激素用4-6周后缓慢减量，总疗程8-12周；急性期可加用氢化可的松，剂量为5mg-10mg/kg.d，或地塞米松治疗，疗程1-2周。,
