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1、淮安颈肩腰腿痛医院 科室：颈肩腰腿痛 3 科 姓名：陈芳 床号：6 住院号： 2016003251入入 院院 记记 录录姓 名：陈芳职 业：退休性 别：女工作单位：江苏中液液压机械有限公司年 龄：71 岁住 址：淮安市健康西路 39 号婚 姻：已婚供 史 者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2016 年 05 月 26 日 10 时 35分民 族：汉族记录日期：2016 年 05 月 26 日 11 时 00分发病节气: 小满后六天主 诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。现 病 史: 患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出
2、现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。既往史:患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核病”等传染病史。预防
3、接种随社会。患者对（ ）过敏。个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。淮安颈肩腰腿痛医院 科室：颈肩腰腿痛 3 科 姓名：陈芳 床号：6 住院号： 2016003252婚 育 史:月 经 史：适龄婚配，配偶体健。1450家 族 史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。望闻切诊: 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。体 格 检 查T:36.3P:60 次/分R:18 次/分BP:120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；
4、舌淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。专科检查疼痛视觉模拟数评分（VAS）8 分，颈椎生理曲度变直，颈椎无
5、明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25、后伸：20、左旋转：20、右旋转：25、左右侧屈：15；颈 5/6、颈 6/7 棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，淮安颈肩腰腿痛医院 科室：颈肩腰腿痛 3 科 姓名：陈芳 床号：6 住院号： 2016003253双上肢生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查暂缺。入院诊断：中医诊断：痹症症候诊断：痛痹西医诊断：颈椎病主治医师：喻建军病病 程程 记记 录录2016 年 05 月 2
6、6 日 11 时 00 分患者陈芳，女性，71 岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。”于今日由门诊拟“颈椎病“收住入院。病例特点：1. 患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕
7、，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。 2.体检：T：36.3 P：60 次/分 R：18 次/分 BP：120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡淮安颈肩腰腿痛医院 科室：颈肩腰腿痛 3 科 姓名：陈芳 床号：6 住院号： 2016003254红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未
8、及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25、后伸：20、左旋转：20、右旋转：25、左右侧屈：15；颈 5/6、颈 6/7 棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性
9、，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。拟诊讨论中医辨证辨病：患者因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天“入院，四诊合参，当属祖国医学“痹证“范畴，患者既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通发为本病。本案当与“骨痨“相鉴别，后者常可见阴虚之症状，如面部潮红，低热，夜间盗汗等，与本案不符。西医诊断依据及鉴别诊断：1. 患者陈芳，女性，71 岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天”入院。2. 骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（VAS）8 分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25、后伸：20、左旋转：20
10、、右旋转：25、左右侧屈：15；颈 5/6、颈6/7 棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛淮安颈肩腰腿痛医院 科室：颈肩腰腿痛 3 科 姓名：陈芳 床号：6 住院号： 2016003255神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。3.辅助检查：暂缺4.鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：颈椎结核:一般发病缓慢，早期可表现颈肩背痛，随病情进展可出现上肢放射痛，麻木、甚至四肢瘫。常有结核史，有低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力等全身症状。受累
11、颈椎棘突可有压痛及叩击痛。颈椎 X 线、CT/MRI 可显示颈椎椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大，抗老治疗有效。梅尼埃病：是由于迷路积水造成的以眩晕、听力障碍和耳鸣为特征的一种内耳疾病，与椎动脉型颈椎病不同，该病眩晕表现为突然发作的旋转样感觉，即自觉四周物体或自身在旋转，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋的症状，短暂的水平眼震以及耳鸣；每次眩晕发作均使听力受损。甘油试验有利于本病的鉴别，将 1.5g/kg 的甘油与等量的生理盐水混合，口服后 3 小时听力便有所改善。风湿性或慢性劳损性颈肩痛，这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无放射性疼痛，麻木区不按神经区分布
12、，痛点局部封闭后，症状可明显好转。入院诊断：中医：痹症痛痹西医：颈椎病诊疗计划：1.入院后予以骨科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。2.完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图；颈椎正侧位、颈椎 MRI 等。3.予以颈部中药塌渍，以祛风散寒，祛湿通络。具体方药为：红花 20 g 五加皮 50 g 桃仁 20 g 威灵仙 30 g淮安颈肩腰腿痛医院 科室：颈肩腰腿痛 3 科 姓名：陈芳 床号：6 住院号： 2016003256海桐皮 30 g 千年健 20 g 伸筋草 30 g 透骨草 30 g制川乌 20 g 杜仲 20 g 茯苓 20 g 黄柏 20 g川芎 20 g
13、苏木 20 g 每日一剂治疗。4.予以普通针刺、电针、微波照射、雷火灸治疗，以散寒通络治疗；予以颈椎优值牵引治疗，每次 30 分钟，重量 5kg，调整颈椎曲度。5.明日请上级医师查房，指导治疗。6.健康宣教：告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行，禁止长时间低头、看电视。嘱患者按医师指导进行颈部肌肉功能锻炼。喻建军/金浩2016 年 05 月 27 日 09 时 00 分 仝会峰副主任医师查房今日仝会峰副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，大小便未见异常，患者诉颈肩部疼痛伴双上肢麻木未见缓解，骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（VAS）8 分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌
14、肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25、后伸：20、左旋转：20、右旋转：25、左右侧屈：15；颈 5/6、颈 6/7 棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：本院 2016 年 5 月26 日 DX（片号：3724）见：正侧位示颈椎生理曲度存在，诸椎体边缘骨质增生，颈 4-5-6-7 椎间隙不同程度变窄。提示：1、 颈椎退行性改变；骨质增生。2、颈 4-5-6-7 椎间隙不同程度变窄。仝会峰
15、副主任医师查房指示，根据患者病史、症状、体征、影像资料显示，初步诊断为“颈椎病” 。在原治疗方案部变，继续观察病情变化。 淮安颈肩腰腿痛医院 科室：颈肩腰腿痛 3 科 姓名：陈芳 床号：6 住院号： 2016003257仝会峰/金浩 2016 年 05 月 28 日 09 时 00 分 喻建军主治医师查房今日喻建军主治医师查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，大小便未见异常，患者诉颈肩部疼痛伴双上肢麻木未见明显缓解，骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（VAS）7 分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25、后伸：20、左旋转：20、右旋转：25、左右侧屈：15；颈 5/6、颈 6/7 棘突间压痛明显，压之双上肢麻木加重，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验阳性，双霍夫曼阴性，生理反射存在，病理反射未引出。根据患者病史、症状、体征及影像学检查，符合“颈椎病”的诊断。今日给予加服中药通络祛痛剂治疗，具体药物为：葛根 45g 白芍 30g 甘草 10g 桂枝 15g 大枣 10g 羌活 15g 姜黄 15g 狗脊 15g干姜 5g 7 付，每天一剂，水煎服。 喻建军/金浩 2016 年 05 月 31
