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1、高危妊娠产科麻醉,皖北总院麻醉科,一、前置胎盘和胎盘早剥 1、前置胎盘指胎盘附着于子宫的下段甚至宫颈内口，早期临床表现为无痛性的阴道流血。有的出血可自行停止，则可保守治疗。有的孕妇阴道出血无法自行停止，则须终止妊娠。,2、胎盘早剥指胎盘处于正常位置，但由于各种诱发因素（如妊高症、先兆子痫等）而部分或全部从子宫剥离。胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC。,3、麻醉前准备由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC 等并发症，因此此类病人麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。,4、除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，
2、应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC 过筛试验。警惕DIC 和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。,4、麻醉选择和管理 前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。因此应该在较短的时间内作好充分准备，迅速作出选择 。,麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。,全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是
3、气管插管失败和返流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。麻醉管理的措施包括：,（1）、诱导前1 小时口服抗酸药，如H2受体拮抗剂西咪替丁。 （2）、产妇采用左侧倾斜30 度体位，监测措施至少要有心电图、血压、脉搏血氧饱和度，有条件应作呼气末二氧化碳浓度监测,准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械。,（3）诱导前充分给氧祛氮（流量大于6L/min）。 （4）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间 。,（五）诱导采用静脉麻醉诱导(丙泊酚,维库溴铵等)。 （六）麻醉维持可采用50的氧化亚氮复合0.75
4、异氟烷或1安氟烷,也可采用静吸复合麻醉维持。,（7）避免过度通气。 （8）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。 （9）病人清醒后拔管。,（10）大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。,（11）防治DIC： 胎盘早剥易诱发DIC。围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC 倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等 。,（12）产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。
5、,二、妊娠高血压综合征的麻醉 妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，可分为五类：1.妊娠水肿；2.妊娠高血压；3.妊娠蛋白尿；4.先兆子痫；5.子痫，其中较为严重的是先兆子痫和子痫。,。,先兆子痫是指在妊娠合并高血压、水肿和蛋白尿的基础上，出现了头痛、眼花、胸闷及恶心呕吐等症状；子痫是指在此基础上出现抽搐等症状。重度妊高征（包括先兆子痫和子痫）易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其处理措施是行剖宫产迅速中止妊娠。,妊高征发生的机制未明，其基本病理生理改变为全身小动脉痉挛。治疗措施包括解痉、镇静、降压、适度扩容以及利尿等综合治疗方案。对于重度妊高征患者，终止妊娠是极其重要的治疗措施。,麻
6、醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经，可适度扩张血管，降低血压，可能对产妇有一定益处。,而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻滞，可考虑选择全身麻醉。在麻醉处理上应注意以下几点。 (1)术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估，完善相关检查。,（2）术前病人可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。 （3）有凝血功能异常的病人，禁忌实行硬膜外腔阻滞。,（4）有凝
7、血功能异常的病人，禁忌实行硬膜外腔阻滞。 （5）围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP 、尿量、血气分析，确保及时发现问题和及时处理。,（6）重度先兆子痫或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC,麻醉科医师应密切关注病情，及时进行对症处理。胎儿娩出后随时准备抢救。,羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞和痉挛。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后可引起DIC。,羊水栓塞发病迅猛，常来不及做多种实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病
8、例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状 。,上述有些物质对母体是一种致敏原，可导致母体过敏性休克。 羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等，临床表现为突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。,羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞和痉挛。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后可引起DIC。,羊水栓塞发病迅猛，常来不及做多种实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、
9、气急、发绀、呕吐等症状 。,上述有些物质对母体是一种致敏原，可导致母体过敏性休克。 羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等，临床表现为突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。,在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X 线片、DIC 全套等），但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。羊水栓塞的抢救措施包括如下： 1）抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等 。,2）控制呼吸、充分给氧； 3）解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等； 4）抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等；,5）防治DIC，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等； 6）预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂；,7）产科及其他支持对症处理。,谢谢大家！,
