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1、病案管理的热点、误区与病历质控,第一讲：,目标： 1、病案管理的七大热点问题 2、病案管理四大误区,病案是宝,病案是协和的三宝之一 病历书写是建立临床思维过程 病案是医院各学科发展的支持平台 病案信息支持医院科学化管理 病案信息支持卫生信息管理,美国病案信息专业,Medical Records and Health Information Technicians,热点之一：临床路径,一、什么时临床路径,1.临床路径的概念 (1)名称：Clinical pathways Care pathwaysCritical pathwaysIntegrated care pathwaysCare maps
2、Clinical paths Practice guidelines / parameters Clinical guidelines Clinical protocols / algorithms Clinical benchmarking,临床路径：就是就医过程，即：,入院,出院,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：住院流程表单,交通路标,（2）一种质量管理工具,标准化医疗流程，减少变化，改善结果。 全面质量管理(
3、total quality management ) 各案管理( case management ) 以病人为中心的照护单元( patient-centered care units ) 成果管理 ( outcomes management ),（3）某一疾病的某种治疗措施,临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎 保守治疗 开腹切除 内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。,2、历史,临床路径的名词最早是Karen Zander and Kathleen Bower 1985发表在New England Medical Center (Boston, USA).
4、 临床路径发表是应用工业的质量管理quality management和标准操作流程the Standard Operating Procedures (SOPs) 的结果, 工业目标是: 提高资源利用率. 在预定的时间内完成工作.,3.好处,提高临床效率 提高医疗质量，支持风险管理和临床审查（质控） 支持不同学科、不同部门的持续性、协调性医疗,改善或减少医疗记录 支持培训 优化资源管理 获得患者授权 通过缩短住院天数减低费用,4、临床路径对医院的影响,（1）增加管理成本 成立管理团队院长、医务处、医师、护士、医技人员、信息管理人员、病案人员等。 经常性地讨论、学习 定时审核路径方案 信息流程
5、再造,（2）降低医疗费用临床路径是寻找一条科学的、经济的治疗途径，减少不必要的检查和治疗措施。对于每个病例，总费用 一般都会减少。,（3）增加医疗投诉风险患者对医疗有较高的期望值，临床路径对于检查及治疗有一定的限制，缺乏个性治疗，容易引起不满和投诉。上述三个主要原因，造成医院内动力不足。,（二）为什么开展临床路径,1、开展临床路径的背景医疗事故频发（医疗水平）医疗纠纷频发医疗费用过度增长医疗质量很难评估与管理,陈竺、晓伟部长重要批示 陈竺部长： 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。 晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成
6、败，事关大局。” 医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排 公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作 全国临床路径管理试点工作会议 晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮,2、领导高度重视,3、实施意义 传统诊疗模式和临床路径管理的差异,医 院 质 控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务,分专业召开临床路径审核定稿会,召开22个专业共24次临床路径审核定稿会,制定下发22个专业112个病种的临床路径,制定下发试点工作方案并遴选
7、试点医院,成立卫生部临床路径技术审核专家委员会,10位中国工程院及科学院院士 22个临床专家组 1个综合组 护理专业组,制定,编制,试点、培训,评估,试点、反馈,自查,总结经验 不断推进,20102011年,卫生行政部门,试点医院,临床路径管理试点工作组织管理示意图,三、应当注意的几个问题,（一）适用对象,1、明确适用对象卫生部文件中的适用对象与进入路径的标准有重叠。应当重视疾病诊断及手术的填写及编码。这是今后统计、分析的基础。,2、了解临床路径疾病名称的内在含义,(1)疾病诊断常常包含一组病 例1:轻症急性胰腺炎,包括了:特发性急性胰腺炎(轻症)胆汁型急性胰腺炎(轻症)酒精性急性胰腺炎(轻症
8、)药物性急性胰腺炎(轻症)创伤性急性胰腺炎(轻症)手术后急性胰腺炎(轻症),例2：膀胱肿瘤（+TURBT术）,包含： C67 膀胱恶性肿瘤 C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系统继 发性肿瘤 D09.0 膀胱原位癌 D30.3 膀胱良性肿瘤 D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤,（2）疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型,例1:先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103） 包括疾病: Q43.101 先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性普通型巨结肠 Q43.103先天性长段型巨结肠 不包括： Q43.104先天性全段型巨结肠Q43.105先天性超短型巨
9、结肠,（3）进入路径的疾病通常是疾病+操作,先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103） 伴有下列手术操作者： 先天性巨结肠根治术 48.4-48.6 经肛门结肠拖出术 48.4 腹腔镜先天性巨结肠根治术 45.43 开腹先天性巨结肠根治术 45.79,3、应对“不规范诊断”的编码措施,（1）编码入院诊断 例如：社区获得性肺炎（不是出院的诊断）肺炎出院诊断填写的规则： 明确病因,描述中应指出病因。如：支原体性肺炎 病因不明确，描述中尽可能找出部位。如：支气管肺炎 社区获得性肺炎一般是入院前诊断,（2）扩展细码,例如：初治APL（早幼粒细胞性白血病）没有人会下初治
10、或复治性。,慢性稳定性心绞痛（I20.806）,劳力性心绞痛： (1)稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。 (2)初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史少于1个月，或已数月不发生心绞痛，现再次发生时间未到1个月也属于本型。 (3)恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。,(3)注意附加编码,肺血栓栓塞症（中低危）I26.001/I26.901I26.0 肺栓塞伴肺心病I26.9 肺栓塞不伴肺心病 肺血栓栓塞症（高危）I26.001/I26.901伴R57.9或I95R57.9 休克I95 低血压,（4）采用双条件模
11、糊编码,例1：重度膝关节骨性关节炎M17 膝关节骨性关节炎81.54 膝关节置换术 例2： 腰椎间盘突出症 M51.0+ G99.2* 腰椎间盘突出伴脊髓病M51.1+ G55.1*腰椎间盘突出伴神经根病84.64-84.65 椎间盘置换术,4、弥补编码缺陷,（1）疾病编码不起作用例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1冠状动脉旁路移植术 36.1主要诊断不会编码冠状动脉粥样硬化性心脏病,（2）编码不准确,肝硬化腹水（K74+R18） 注：没有考虑其他类型的肝硬化 K70.2-.3 酒精性肝硬化 （增） K71.7 中毒性肝硬化 （增） K74 肝硬化 K76.1 心源性肝硬化 （增）A52.
12、7+K77.0* 梅毒性肝硬化 （增）,(二)治疗方案,1、治疗方案只针对临床路径（正确）,2、治疗方案是疾病的治疗指南,卫生部文件中的治疗方案是简略的治疗指南，不仅针对某一个特定的情况。 例如：特性性血小板减少性紫癜的治疗方案包括急症的治疗，如颅内出血的手术。而进入路径的标准则不包括此种情况。当出现这种情况时，应当退出此路径。,（三）变异及原因分析,变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径，二是重大变异退出路径。卫生部文件对于变异及原因分析的说明有的不明确，需要加以分析。基本的原则是，当变异需要延长治疗时间，增加医疗费用时，则可以退出路径。目前路径分枝不足，对于高级医院而言，退出路径的病例相对
13、多一些。,四、病案人员在临床路径中的位置与作用,1、是领导小组的成员 2、负责对资料的收集与统计 3、负责病历质量的质控与评估,总结,临床路径不是DRG 临床路径不是单病种 临床路径不是临床指南 临床路径是临床指南的某一个具体片段 一个疾病可以有多条路径 临床路径中的治疗方案选择只应针对本路径,几个相 关名词,热点之二：医院评审,卫生部颁布三级综合医院评审标准（2011版）22项核心标准 27条单病种核心质控指标,二十六、病历（案）质量管理与持续改进,（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 （二）按规定为门诊、急诊、住院患者建立就诊记
14、录，保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。,（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出 院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系， 包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）病历“电子文档”必须符合病历书写基本规范等国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。 （八）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。,卫办医政函201154号,三级综合医院质量管理指标2011
15、版.doc,热点之三：重点学科建设,重点学科申报书.doc,热点之四：手术分级管理与手术 准入,卫生部关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知 卫医政发200918号,第三十八条 医疗机构应当建立手术分级管理制度,一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,目标:降低医疗风险，保障医疗安全 方法:手术排班资格申请,热点之五：电子病历,卫医政发201085,为贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、国务院
16、关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知有关要求，我部决定在北京市等22个省（区、市）部分区域和医院开展电子病历试点工作。,指导思想,通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。,工作目标,利用1年左右的时间： 探索建立适合我国国情的电子病历系统； 建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系； 探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心； 逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统； 对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。,
