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1、论痰与饮认识之源流发展湖南中医药大学第一附属医院 陈新宇道可道，非常道痰，通常的病理产物。痰与饮作为病名或病理之特殊性痰与饮的源流痰饮的病证特点及治疗启示什么是饮（1）周礼谓饮食男女，人之大欲。曾子：人莫不饮食也。但饮自饮，食自食。孟子：饥者易为食，渴者易为饮。冬日则饮汤，夏日则饮水。“饮”：咽水也，与食之咀嚼不同。什么是饮（2）周礼上记载：辨四饮之物。大抵茶汤酒浆流质者属诸“饮”的一类。饮的含义有二：流质者；咽而无须咀嚼貌，同时有含受之意者。什么是饮（3）“饮”本是人们生活上正常生理表现。渴者易为饮，渴不择饮。饮与食都是应该适当和控制的。所以周易有：“节饮食”内经有：“饮食有节”。饮与“伤饮
2、”（1）不节饮食则必然是“恣饮”或“不择饮”而导致“伤饮”。伤于食容易发觉，伤于饮往往忽略。清裴兆期对伤饮有这样的话：“食伤人所易知，饮伤人都不觉，不惟茶汤浆酒以及冰泉瓜果之伤，谓之伤饮，即服药过多，亦谓之伤饮。”现代之“伤饮”，尤其是“伤冷饮”。内经“形寒冷饮则伤肺”。饮病与水气病可见：凡由于流质摄取太多而致病者，皆属于饮病。饮病之成因是伤于饮，换言之，饮病亦即是水气病。在程度上讲：水气病之轻者则为饮病，重则名为水气病。什么是痰痰字古作淡，淡与澹通，水动貌。淡，从构词法分析，与水、火相关。说文：澹，水摇也。丹波元坚杂病广要谓：“痰本作淡，淡，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕
3、、云涎、云沫是也。”内经有关“饮”之论述（1）内经无痰饮之名，却多有关“饮”之论述。素问至真要大论云： “岁太阴在泉，湿淫所胜，民病饮积心痛。” “太阴之胜，独胜在湿气内郁，饮发于中，跗肿于上。” “太阴之复，湿变乃举，饮发于中。”素问五常政大论云：“太阳司天，湿气变物，水饮内蓄。”内经有关“饮”之论述（2）素问至真要大论云： “太阴所至，为积饮否隔。” “少阴司天之政，四之气民病饮发。” “土郁之发，民病饮发注下。”素问气交变大论云：“饮发中满。”素问脉要精微论云：“溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”脉经等论“淡饮”脉经卷八、千金翼卷十九俱作“淡饮”。唐玄应一切经音义云：“淡饮，谓膈
4、上液也。”金匮要略等论“痰饮”考“痰饮”一名，始见于神农本草经巴豆条，“留饮痰癖”痰饮这个病名首创于金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治，并首先对痰饮病的证候、分类、论治等系统论述的古典医藉。痰饮病实际上即淡饮或饮病，故宋朱肱活人书说：“痰，胸上水病也。”现在所述的痰，现在所述的痰，金匮金匮称为称为“浊唾浊唾”、“涎沫涎沫”。痰饮的分类（1）金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治中，除统名痰饮而外，并分有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四饮，其中还有“伏饮”和“留饮”两个名称。痰饮有广义和狭义之分。广义之痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四饮。痰饮的分类（2）金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治说： 问曰：夫饮有四，何谓也？ 师曰：有
5、痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 问曰：四饮何以为异？ 师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。痰饮的分类（3）金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。”“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。”“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。”痰饮的分类（4）千金翼方称：淡饮、溢饮、留饮、流饮、澼饮等五饮。诸病源候论说：有饮症十六候，除不称伏饮外，对诸饮均有
6、论述。还分别列有热痰、冷痰、痰结实、鬲痰、诸痰等证候，为痰证的分论而开其端为痰证的分论而开其端。痰饮的分类（5）诸病源候论云：“流饮者，由饮水多，水流走于肠胃之间，漉漉有声，谓之流饮。”“此由饮水多，水气停聚两胁之间，遇寒气相搏，则结聚而成块，谓之癖饮。”二证分别相类于痰饮、悬饮。金匮在饮病的分类与后世比较（1）饮病虽分为四或五或六类，总的说来，实则仅痰饮一病而已，痰饮而外的“饮”，或是描写其证状，或者是形容其病情，或者是叙述其病理变化的。金匮在饮病的分类与后世比较（2）痰饮是致病的原因，由病因而成为病名的，所以痰饮可以概括诸饮；金匮的悬、支、溢是形容词，如悬挂、支撑、泛滥，是用以比划病的证状
7、，至于留、伏也是形容词，是形容病情深浅程度的，留、伏都说明停饮已久，而伏则较留更深而内着。至于诸病源候论的流、癖，同样是形容词，用来形容病理变化，流是流动，病无固定；癖则癖着，坚处不移。千金翼方的分类亦是同样性质。总属于痰饮的范畴。痰与饮的异同问题（1）“痰”、“饮”这两个名词，历来医家在理论的争执和学术的研讨上意见不一。有谓痰饮是一种病，有谓痰自痰，饮自饮，不容混淆，而说痰浊饮清，痰因于火，饮因于湿，饮停于肠胃，局限于一处，痰则变幻莫测，无所不到等理论。杨仁斋直指方将饮与痰的概念作了明确的区分，以饮清稀而痰稠浊。明徐春甫古今医统也云：“稠浊者为痰，清稀者为饮。”丹波元坚杂病广要水饮云：“古方
8、详于饮而略于痰，后世详于痰而略于饮，诸家唯杨仁斋书析为二门，其他则湽（zi）渑无别。”痰与饮的异同问题（2）明张景岳景岳全书痰饮说：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是所谓饮也。”“若痰有不同于饮者，饮清彻而痰稠浊，饮惟停积肠胃，而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨而不可不察其本也。”痰与饮的异同问题（3）金匮记载的痰饮病，实指痰饮为一种疾病，一种病因，并非一病中有痰又有饮，更不能拿金匮治痰饮的方剂来概治诸痰。 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治
9、启示：痰饮病与咳嗽病关系密切。相当于现代所谓慢性阻塞性肺病。日人小丹波氏及陆渊雷皆释痰为淡，一作澹，淡、澹皆从水，所以有别于痰也，是有卓越之见解。水饮津液之代谢与痰饮（1）素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”水饮津液之代谢与痰饮（2）灵枢营卫生会说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”素问灵兰秘典论说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”素问逆调论说：“肾者，水藏，主津液。”水饮津液之代谢与痰饮（3）圣济总录云：“三焦者水谷之道路气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血
10、，灌溉周身，若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端，又因脾土不能宣达，致水饮溜溢于中，布散于外，甚至五脏受病也。”具体说明了痰饮的成因是三焦不调适，脾土不能宣达。水饮津液之代谢与痰饮（4）医门法律说：“金匮即从水精不四布，五经不并行之处，以言其患。谓人身所贵者，水也。天一生水，乃至充周流灌，无处不到。一有瘀蓄，必顺其性因其势而疏导之。”医门法律说：“是痰饮之患，未有不从胃起者矣。/虚寒痰饮，少壮十中间见一二，老人小儿，十中常见四五。”水饮津液之代谢与痰饮（5）儒门事亲饮当去水温补转剧论认为：“饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得
11、之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无出于此。”水饮津液之代谢与痰饮（6）明王纶明医杂著说：“人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有，。惟夫气血浊逆，则津液不清，薰蒸成聚而变为痰焉。痰之本，水也，原于肾。痰之动，湿也，主于脾。”医学入门说：“痰原于肾，动于脾，客于肺。水火升降，脾胃调和，痰从何生。”金匮治饮大法“病痰饮者，当以温药和之。”金匮四饮治疗（1）病名发病原因病位主症代表方剂痰饮气脉闭塞，津液不通，水与津液并居，停于胸中，走于肠间上则在胸下则走肠在上：胸胁胀满，目眩短气在中：水谷不消在下：肠中漉漉有声在脾：苓桂术甘汤在肾：肾气丸在胃：甘遂半夏汤在肠：巳椒苈黄丸溢饮大渴暴饮水，水气溢于
12、肠胃之外皮肤之间在四肢身体疼痛，多汗挟寒：小青龙汤挟热：大青龙汤越婢加术汤悬饮饮水过多，中阳不足，不能下达，留注于胁下在胁下胁间悬痛，咳唾则引胁痛十枣汤支饮饮水过多，冲气以下上逆，支乘于心，停于胸膈在胸膈间其形如肿，咳逆倚息不得卧葶苈大枣泻肺汤、五苓散、泽泻汤、木防已汤、厚朴大黄汤、小半夏加茯苓汤金匮四饮治疗（2） 从仲景对饮病（痰饮病）的治疗方法上，约可分为四类：一、痰饮正治以温化为主，如苓桂术甘汤、肾气丸；二、在上者多兼表病，宜温而发汗，如大、小青龙汤、越婢加术汤；三、在下者多兼里证，宜温而利小便，如泽泻汤、小半夏加茯苓汤；四、病深痼疾难化者，宜温而攻逐，利小便，如十枣汤、甘遂半夏汤、已椒
13、苈黄丸。苓桂术甘汤与肾气丸治饮异同（1）痰饮病篇原文第十六节：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”此为主要对证治法，深合温药和之的妙用，为治饮之要剂，主要作用在和脾温脾，以行水气。苓桂术甘汤与肾气丸治饮异同（2）“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸主之。”此段为何两法并用？徐灵胎曾说：“仲景用药，悉有法度，无一味游移假借，非此药不成此方，非此方不治此病，精妙得微，不可思议。”以方测证，从证用方，两方的临床区别用法，主要在“短气”上，短气有阳不足的短气，但也有阴不足的短气，痰饮在内，阻碍乎阳或阴，都可以见到短气。何以辨之？苓桂术甘汤与肾气丸治饮异同（3） 喻嘉言的解
14、释，最为精当：“微饮阻碍呼吸而短气，当辨之几微，若呼之气短，是心肺之阳有碍，宜苓桂术甘汤通其阳，阳气通膀胱之气利矣；若吸之气短，是肝肾之阴有碍，宜肾气丸通其阴，阴通则小便之关开矣。”清高学山谓：“苓桂术甘，温上以御下，而化机下被，故小便利；肾气丸，温下以蒸上，而化机亦下被，故小便亦利也。”古人云：“外饮治脾，内饮治肾。”痰饮之治（1）明张景岳景岳全书痰饮说： 孰知痰之可攻者少，而不可攻者多，治痰者不可不先察虚实。 治痰之法无他，但能使元气日强，则痰必日少，即有微痰，亦不能为害，而且以充助胃气。若元气日衰，则水谷津液，无非痰耳。 故善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手。 五脏之病，虽俱能生痰，然
15、无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。痰饮之治（2）儒门事亲饮当去水温补转剧论说：夫治病有先后，不可乱投。邪未去时，慎不可补也。大邪新去，恐反增其气，转甚于未治之时也。痰证的有关问题（1）医林绳墨卷二：“人之气道，贵处清顺，其痰不生。设若窒塞其间，痰必壅盛。或因风、寒、暑、湿、热之外感，或因七情、饮食之内伤，以致气逆液浊，而变为诸症之所生焉。”脾为生痰之源，肺为储痰之器。痰证的有关问题（2）景岳全书杂证谟云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾。所以凡是痰证
16、，非此即彼，必与二脏有涉。”痰证的有关问题（3）怪病治痰 百病都因痰作崇痰证的有关问题（4）医学入门有“百病兼痰”之说。如有：湿痰、食痰、火痰、酒痰、燥痰、老痰、郁痰、气痰、热痰、风痰、寒痰、虚痰、等。 “凡浑身习习如虫行，或身中结核，不红不肿，或颈项结核，似疬非疬，或走马喉痹，或胸腹间如有二气交纽，噎塞烦闷，或背中常有一点如冰冷痛，或心下冰冷时痛，或四肢肿硬似痛非痛，或骨节刺痛无常处，或吐冷涎绿水黑汁，或大小便脓，或关格不通，以至痨瘵荏苒，妇人经闭，小儿惊搐，皆须先去败痰，然后调理。”痰证的有关问题（5）丹溪心法云：痰之为物，随气升降，无处不到。凡痰之为患，为喘咳呕利，眩运嘈杂，怔忡惊悸，寒
17、热痛肿，痞隔壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。百病多有兼痰者，世所不知。人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也。痰证的有关问题（6）丹溪心法云：大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本。石室秘录云：肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行故痰生，则治痰必须补气兼消其痰耳。痰证的有关问题（7）痰病吐法医门法律痰证问答云：“盖五味入口而藏于胃，胃为水谷之海，五脏六腑之总司，人之食饮太过，而结为痰涎者，每随脾之健运而渗灌于经隧，其间往返之机，如海潮然，脾气行则潮去，脾气止则潮回。
18、况人身之痰，既由胃以流于经隧，则经隧之痰，亦必返之于胃，然后可从口而上越，从肠而下达，此惟脾气静息之时，其痰可返。故凡有痰证者，早食午食而外，但宜休养脾气不动，使经隧之痰，得以返之于胃，而从胃之气上下，不从脾之气四迄，乃为善也。”饮病总括（1）由于脏腑功能失调而停聚于体内某些部位的病理性水液。因其停聚与侵袭的部位不同，能引发一类病证。又因饮与痰、水相关，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，故饮又常被称为“痰饮”或“水饮”。痰饮的含义有广义与狭义之分，广义的含义是诸饮的总称，狭义的含义指诸饮中的一种类型。目前一般仍将饮证分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，其中溢饮与水肿、支饮与哮喘有关联。 饮病总括（2）病
19、因病机：饮的形成，多由脾肾阳气素虚，复加外感寒湿、饮食劳欲之伤，以致脏腑功能失调，水液在体内不得输化，停聚或流注于某一部位所致。饮停胃肠者为痰饮，水流胁下者为悬饮，淫溢肢体者为溢饮，侵犯胸肺者为支饮。病机性质总属阳虚阴盛。 饮病总括（3）饮的病证特点是： 饮在肠间，则肠鸣沥沥有声；饮在胸胁，则胸胁胀满，咳唾引痛；饮在胸膈，则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿；饮溢肌肤，则见肌肤水肿，无汗，身体疼重。饮在腹中，则腹胀大如鼓，腹壁青筋显露，形体消瘦，尿少。中医认识痰、饮证，除上述临床病证特点外，还结合舌苔、脉象进行判断。有痰饮的患者舌苔多滑腻，脉象多滑、弦或沉迟。 饮病总括（4）对饮证的辨证论治原则有
20、二：一是须掌握饮为阴邪，“病痰饮者，当以温药和之”，不仅阳虚而饮邪不甚者应予温化，而且逐饮、利水、发汗之剂中均应佐以温药。二是应分清标本缓急、表里虚实的不同，在表宜温散发汗，在里宜温化利水，正虚宜补，邪实宜攻，如邪实正虚则攻补兼施，寒热夹杂又须温凉并用。饮病总括（5）痰饮。多因脾阳虚弱，水饮停留于胃肠所致。可见脘腹坚满而痛，胃中有振水声，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头目眩晕，或肠间水声漉漉，舌苔白滑或黄腻，脉弦滑等症状。治疗以温阳化饮或攻逐水饮为原则。悬饮。多因水饮流注于胁间，络道被阻，气机升降不利所致。可见胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧，气短息促，舌苔白，脉沉弦。治疗以攻逐水饮为原
21、则。饮病总括（6）溢饮。因肺脾之气输布失职，水饮流溢于四肢肌肉所致。可见肢体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒而无汗，咳喘痰多泡沫，舌苔白，脉弦紧等症状。治疗以温散化饮为原则。支饮。因水饮侵犯胸肺，肺气上逆所致。可见咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫量多，久咳面目浮肿，舌苔白腻，脉弦紧等症状。如寒饮伏肺者，治宜温肺化饮；脾肾阳虚者，治宜温补脾肾。痰证总括（1）临床上根据痰饮因、证和部位的不同，又为分风痰、寒痰、湿痰、燥痰、热痰、虚痰、实痰、气痰等病证。痰既指排出体外的痰液，还包括瘰疬、痰核等痰凝之征象。临床上以其所表现的证候来确定。 痰证总括（2）病因病机：痰的产生多由外感六淫、饮
22、食所伤及内伤七情等，引起肺、脾、肾各脏气化功能失常所致。肺主治节，若肺失宣肃，津液不化，则可凝聚成痰；脾主运化，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，则可凝聚成痰；肾司开阖，肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，亦可聚而为痰。由于痰的生成原因不同，所以有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异。痰留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，引致诸多病证的发生，症状表现各不相同。 痰证总括（3）痰的病证特点 1.痰阻于肺，肺气宣降不利，则出现胸闷、咳嗽、气喘、痰多； 2.痰阻于心，心血运行不畅，常见胸闷、心悸；痰迷心窍，则神昏、痴呆，或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，
23、两目上视，手足抽搐； 3.痰火扰心，则失眠心烦，躁狂妄动，语言错乱，或打人毁物； 4.痰停于胃，胃失和降，则胃脘痞满，恶心呕吐痰涎；痰证总括（4）痰的病证特点 5.胆郁痰扰，则惊悸不寐，烦躁不宁，口苦呕恶，胸闷胁胀，头晕耳鸣； 6.痰浊上犯于头，干扰清空，则眩晕、昏冒、头重； 7.痰气凝结咽喉，可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，称为梅核气； 8.痰在经络筋骨，可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等。 痰证总括（5） 按痰的性质而言，痰热互结，则为热痰；寒痰互凝，则为寒痰；痰兼湿象，则为湿痰；痰兼燥象，则为燥痰。热痰，则热痰黄稠；寒痰，白而清稀；风痰，清稀而多泡沫；湿痰，白滑而量多
24、；燥痰，量少质粘而难咯出；痰黄而带鲜血者为热伤肺络；咳吐脓血腥臭痰者，属肺痈；咳吐涎沫，口张气短，是肺痿。 痰证总括（6）对痰证的辨证论治原则有二： 一是掌握该病证的脏腑虚实缓急，急则先治其痰，以化痰、祛痰为主，缓则求其本，治在肺、脾、肾。 二是依据痰的不同性质，采用不同法则，热痰宜清，寒痰宜温，燥痰宜润，湿痰宜燥，风痰宜散，郁痰宜开，顽痰宜软。痰证总括（7）分证论治痰阻于肺。常因感受风寒湿热之邪，或咳喘日久，以致肺不布津，聚而为痰。可见咳嗽气喘，或痰鸣有声，痰多色白，易于咯出，或伴有寒热表证，苔薄白腻，脉浮或滑。治疗以宣肺化痰为原则。痰蒙心窍。多因七情所伤，如抑郁、暴怒等，或感受湿浊邪气，阻
25、塞气机，以致气结而痰凝，阻闭心窍。可见神昏癫狂，胸闷不痛，或昏倒于地，不省人事，喉中痰鸣，苔白腻，脉滑等症状。应以化痰开窍为治疗原则。痰证总括（8）分证论治痰蕴脾胃。多由饮食不节，思虑劳倦，脾胃受伤，脾失健运，生湿成痰所致。可见食欲不振，恶心呕吐，痞满不舒，倦怠乏力，身重嗜睡，苔白腻，舌胖，脉濡缓等症状，治疗以健脾化痰为原则。痰郁于肝。多由肝气郁结，气结痰凝，痰气互阻所致。可见咽中不适，似有物梗塞，胸胁隐痛，嗳气，易怒善郁，苔薄白腻，脉弦滑等症状。治疗以解郁化痰为原则。痰证总括（9） 分证论治痰动于肾。多因久病及肾，肾阳亏虚，蒸化无权，水湿内停，上泛为痰，或肾阴亏耗，阴虚火旺，虚火灼津为痰。可
26、见喘逆气促，动则尤甚，或浮肿畏寒，腰膝冷痛，晨泄尿频，舌淡，脉沉细，或头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细带数等症状。治疗原则为肾阳虚者应温肾化痰，肾阴虚者应滋肾化痰。痰留骨节经络。因多种原因形成的痰浊流窜于骨节经络，能导致气血郁滞，络脉痹阻。可见骨节疼痛肿胀，肢体麻木不仁，或半身不遂，或口眼斜，或见瘰疬，瘿气，结节，肿块，苔白腻，脉弦滑等症状。治疗以软坚消结、通络化痰为原则。 痰与饮之现代研究痰饮的实质研究痰有广义和狭义之分。狭义之痰仅指肺部渗出物及呼吸道、口腔分泌物。广义之痰还包括中医所谓无形之痰。广义之痰实质的认识（1）一是认为其可能与脂肪利用障碍、血糖代谢及能量代谢障碍有关，尤其是与脂
27、肪代谢障碍有密切关系。张镜人于七十年代末就提出了痰湿与痰热和血脂升高有关。宋剑南采用药物反证的方法，充分证明了高脂血证与中医痰浊有密切关系，认为在一定程度上实为中西医学上两个不同称谓的同一病证。一是认为痰证的实质可能由于脑血流量降低及动脉硬化。由于血管硬化，管腔变窄，加上血流变学异常，血流缓慢，造成组织器官(特别是大脑)供血不足而缺血，代谢产物堆积。广义之痰实质的认识（2）滕修胜认为痰饮与体内自由基代谢有关，自由基是体内不断生长、损害自身的病理产物，它与体内大分子结合，形成过氧化物，后者又作为新的致病因素引起广泛的损害，这与痰饮理论相吻合。林绍基认为：痰饮是机体功能失调所致物质代谢障碍，其临床
28、表现和部分病机，在现代病理学中与炎症过程(包括免疫反应)极为相似。 痰饮的成因研究（1）狭义之痰的成因，在西医学中已经研究得很清楚，不复赘述。痰饮的成因研究（2）广义之痰的现代病因学研究情况来看，其成因不外乎内、外因两个方面： 在外则是由于脂肪和糖类等高热量食物摄入过多，引起体内脂质堆积，也即传统中医所谓过食肥甘厚腻，痰浊内生。 在内，一方面由于肝脏可以合成、分泌各种载脂蛋白及脂蛋白酶，直接参与血脂、脂蛋白的转运和代谢；胰腺分泌胰岛素不足，可发生内源性高血脂症。痰饮的成因研究（3）现代医学所述肝脏、胰腺功能紊乱引起脂质代谢紊乱，与中医学“脾虚生痰(湿)”的理论相吻合。中医所谓肾虚内生痰浊，现代
29、研究发现，中医学肾的功能与“下丘脑垂体靶腺”功能类似，而当“下丘脑垂体靶腺”功能失调，可以直接导致脂质代谢紊乱，还可以引起肝脏、胰腺功能失调，间接导致脂质代谢障碍。 痰饮的成因研究（4）痰饮的成因尚与遗传有一定的关系，中医学很早就提出了所谓肥人多痰。骆氏通过对41例肥胖痰湿型体质与50例正常人的白细胞抗原(HLA)进行检测，发现痰湿体质与HLA-B40有关联，抗原频率和基因频率高于非痰湿型人，且具有统计学意义，提示痰湿型体质有一定的遗传基础。 痰证的流行病学研究方氏等采用临床流行病学方法，研究567例心脑血管病痰证的患病情况、危险因素及临床特征，发现痰证患病率与年龄、性别、季节有关，且随年龄增
30、长而逐步上升，男性患病率明显高于女性，多发于夏季而少发于冬季。调查结果还显示：肥胖、吸烟、嗜酒是痰证的易感因素。 痰证诊断标准的研究痰证诊断标准的现代研究尚不系统。方氏将患者分为痰证组和非痰证组，经卡方检验，将有意义的症状体征进行判别分析，建立痰证宏观辨证方程式，具有一定的临床价值。认为痰证的主要辨证指标为咯痰、喉中痰鸣、舌苔腻、脉滑；次要指标为胸腹痞闷、嗜睡、肥胖、口干不饮、恶心呕吐、口眼斜。判别标准：具备主要指标2项；舌苔厚腻加次要条件1项；咯痰加次要条件2项；喉中痰鸣或脉滑，加次要条件3项；具备次要条件4项。该诊断标准有待于进一步探讨。 痰证的实验研究痰证与脂质代谢紊乱经大量研究发现，痰
31、证与脂质代谢有密切关系。董氏就指出“高血脂为血中之痰浊”。孙氏选择120例痰浊证病例，50例非痰浊证病例，50例健康人，对痰浊证患者的血脂水平进行研究，发现痰浊证患者血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)含量高于正常人组和非痰浊证组，提示TC、TG、LDL指标可作为痰浊证病程进退和临床药物疗效的参考标准。熊尚全等发现冠心病痰浊型与冠心病非痰浊证比较发现痰证患者确实存在血脂、脂蛋白组分及载脂蛋白的紊乱，apoAl显著降低，apoB、apoBapoAl比值明显升高，血清HDL-C、HDL2-C水平明显降低，提示痰证与脂质代谢紊乱有关联，尤其与胆固醇、甘油三酯代谢紊乱有密切的
32、关系。由此可见，血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的升高是痰浊的主要特征和生化物质基础，这一结论验证了痰饮与水谷代谢密切相关的中医理论。痰证与血流变学指标的关系（1）王氏对肥胖人痰湿型体质组与非痰湿型体质组进行血流变学指标和甲皱微循环观察，发现痰湿体质者的全血粘度的低切率和红细胞电泳时间明显高于非痰湿体质组，流态异常的增多，管袢周围渗出增多，甲皱微循环观测结果提示痰湿体质存在微循环障碍，从而佐证了传统中医的“痰可挟瘀”、“痰可致瘀”的理论。方氏观察566例痰证患者的血液流变学指标，发现痰证患者血液浓稠性、粘滞性、聚集性和凝固性增高，脑血流量减少，发现痰、瘀二证在血循环基础方面是相似的，但两证
33、又各表现出不同特点，痰证病人以纤维蛋白原增多和脑血流量(CBF)降低为突出特点，且随年龄增大，CBF更趋减少。痰证与血流变学指标的关系（2）李氏通过对91例痰邪阻滞脉络所致缺血性中风患者血液流变学指标的观察，认为痰邪实质是血液稠浓、粘滞，与血液凝固性无关。这些进一步验证了传统中医痰瘀相关理论，并在此基础上，提出凡病情具有慢性迁延性、顽固性、增生性等特点的，一般都有不同程度的痰瘀同病的表现，可以痰瘀同治。 痰证的免疫学基础（1）李氏对227例心血管病痰证与非痰证患者作了淋巴细胞转化率(LBT)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、补体成份(C3、C4、CH50)的分析并与正常人作对照，结果发现
34、，痰证患者的LBT值低于非痰证患者和正常人，而IgG、IgM、C3、C4均高于非痰证患者和正常人，痰证患者的CH50亦高于正常人，认为细胞免疫功能低下可能是心血管疾病痰证形成的免疫学基础，而体液免疫活跃，可能与痰饮形成后作为新的致病因素引起应激反应导致激素与介质释放以及激活补体系统有关。痰证的免疫学基础（2）此外，其补体成份的紊乱，提示心脑血管病痰证可能存在着自身免疫性疾病的倾向，其组织损伤机制可能通过型或型反应实现，这可能是痰证临床表现复杂多变的免疫学基础。 有认为痰证与血糖、胰岛素、红细胞Na-K-ATP酶活性有一定关联。 痰证的实验研究总结痰证的发病过程是涉及机体多系统的全身性病理改变，目前的研究尚属初步，有必要加快对痰证病因病机现代多学科研究步伐，从整体一细胞一分子水平，乃至更深的层次来探索揭示痰饮与痰证的实质。思考题1.金匮要略痰饮病的分类与证治。2.“病痰饮者，当以温药和之”的指导作用。3.为什么说怪病、百病从痰治？谢谢！
