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1、新生儿肺功能监测,新生儿肺功能测定是一重要临床检查手段，对于判断呼吸系统疾病的病理生理改变、疾病严重程度及鉴别呼吸系统疾病性质、评估药物治疗效果、指导呼吸机参数合理调整等有着其他检查手段不可替代的作用。新生儿肺功能测定始于20世纪50年代，但因受试患儿年龄小、适宜技术及设备的缺乏，测量准确性及重复性差、数据处理耗时费力等诸多技术方面的问题，阻碍了新生儿肺功能测定方法的临床应用。,目 录,呼吸衰竭患儿血气分析监测的临床意义,呼吸衰竭患儿行机械通气时呼吸力学参数变化及意义,肺活量：进行最大吸气后，用力从肺内呼出气体的最大量，包括深吸气量（平静吸气能吸入的最大气体量）和补呼气量（呼吸达终点时所能呼出
2、气体的最大量）。 啼哭肺活量（CVC）：新生儿由于不合作，带来常规检测方法的困难，有人发现啼哭过程中，一次所能呼出的最大气量与肺活量相近。 常用指标：最大呼气流速-容量曲线（MEFVC）、呼气峰流速（PEF）、用力呼气第一秒肺活量（FEV1.0）、最大呼吸中段流速（MMEF）、肺容量为50%时的流速（V50）和肺容量为25%时的流速（V25）提示小气道的功能障碍。,异常分娩儿的肺功能特点,剖宫产儿的特点：择期剖宫产儿CVC显著低于正常阴道产儿，由于未经产道挤压，肺内残留肺液较多之故。急剖宫产儿CVC较择剖宫产儿为高，与阴道产儿几乎无差别，因有母体规律宫缩，刺激胎儿内源性肾上腺素产生和释放，导致
3、肺液分泌的抑制。择剖宫产儿肺泡及小气道内残留较多液体，使管径变窄阻力增高，表现为V50、V25下降。 早产儿肺功能的特点：早产儿CVC显著低于足月儿，有PEF下降，但MMEF值与足月儿相接近。其下降是用力因素所致，即呼吸肌无力，原因为肺表面活性物质缺乏。 窒息儿的肺功能特点：窒息儿的肺不能充分膨胀，使肺表面活性物质合成不足，肺顺应性下降。CVC下降程度与窒息程度正相关。 NRDS特点：NRDS较正常儿下降约69%，其病情轻重、死亡早晚与CVC降低程度有关。,死腔气量和肺泡通气量,顺应性和阻力,顺应性是指单位压力变化产生的容量变化，它反映呼吸系统的弹性特点。呼吸系统的总顺应性分为肺顺应性及胸廓顺
4、应性。1/总顺应性=1/肺顺应性+1/胸廓顺应性。 呼吸系统的阻力指每单位气流量改变所需要的压力差，它是气道阻力、肺组织阻力和胸廓弹性阻力的总和，气道阻力和肺组织阻力之和又称肺阻力。新生儿肺的动态顺应性约为12ml/cmH2O.kg。而肺阻力约为2.54.9kPa/L.sec。,通气/血流比值,通气/血流比值：每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。 流经肺的血流量中，有一部分没有参与气体交换，称为分流量。参与气体交换的肺毛细血管血流量称为有效血流量。新生儿的有效肺血流量约为160230ml/kg，通气/血流比值在初生时约为1.0，生后24小时为0.70.8，与成年人相近。,新生儿呼吸衰竭（R
5、F）是新生儿期较为严重的疾病，可由通气或换气功能的任何环节障碍引起。通常RF以临床症状及血气分析进行判断，而缺乏肺功能各项检查指标进行分析，为了进一步研究RF与肺功能、气体交换障碍关系，指导临床抢救，下面是110例新生儿RF临床分析。,不同病因新生儿RF各组肺功能指标比较,不同病因新生儿RF各组血气分析指标的比较,呼吸衰竭时气体交换障碍的发病机制,新生儿呼吸衰竭时表现为低氧血症伴或不伴有碳酸血症，一般认为，低氧血症发生主要有以下4个基本原因:,RDS时由于肺泡表面活性物质缺乏，肺泡萎陷，血液流经病变区域未经交换又回心脏，形成肺内分流,血气分析MAS、RDS组改变显著：MAS组为重度RF，PaO
6、2下降，PaCO2升高，PaO2/FiO2下降，P（A-a）O2升高，RI升高，Qs/QT升高，均为显著变化，为各组之最。RDS组为中度RF，以上指标也有显著变化，但较MAS组次之。提示RF越重，以上指标的变化越大。 这些指标的临床意义： Qs/QT指肺内分流量（Qs）与心排出量（QT）的比值，是判断肺内分流程度最准确的指标，当Qs/QT过大时，即引起低氧血症。此种低氧血症不能单靠提高吸入氧浓度来使之改善，从监测的结果看，重度RF，Qs/QT升高较中度、轻度RF为明显，MAS组肺内分流最多，RDS次之。这表明对此类患儿的治疗，不能单纯依靠提高吸入氧浓度，而应采用机械通气辅助呼吸或其他治疗措施；
7、 PaO2/FiO2，其含义为外界O2通过呼吸道进入血液，体现通气和换气功能，可作为RF分度的指标。若PaO2/FiO2也可作为严重换气障碍预后的判断指标。监测的结果,MAS组PaO2/FiO2下降最明显，（150）, P（A-a）O2明显增加，达53.045.96，RDS组这两项指标次之，说明换气功能受到严重损害； P（A-a）O2： P（A-a）O2=（RIO2PaCO2/R）PaO2。其含义是O2经过肺泡壁进入血液体现换气功能，临床应用P（A-a）O2作为观察病情和肺功能改善的指标； RI： P（A-a）O2/ PaO2。此指标也是反映肺氧合功能的，RI越大，提示预后越差，监测结果RI在
8、MAS组最大，RDS组次之，与临床上这两组病情凶险一致。,肺功能检测有助于评估RF,MAS组TV下降，RR升高，FRC增多，Crs下降，Rrs增加，以上指标变化均为显著，且MAS组改变最为明显，RDS组次之（FRC明显下降），指标的变化与RF的严重程度相一致。MAS时，由于胎粪阻塞，可导致肺气肿或不张，TV下降，RR升高，FRC增多，Crs下降，Rrs增加均与之相符，也从肺功能角度说明与证实了MAS的病理过程。RDS时，FRC明显减少也与其肺泡萎陷相符。,临床上新生儿RF常需检测血气分析，因新生儿采血困难，且PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、P（A-a）O2等指标易受吸入氧浓度的影响。
9、肺功能监测指标与临床RF的严重程度相一致，与血气分析等指标同样是检测RF及其程度的实验室指标，且非损伤性检测，不受吸入氧浓度的影响，易于广泛应用，但须配置设备。,呼吸衰竭患儿行机械通气时呼吸力学参数变化及意义,呼吸衰竭（RF）患儿常合并呼吸力学改变，动态观察患儿在机械通气过程中的呼吸力学变化，对判断其病情，指导机械通气治疗，减少并发症十分重要，为探讨呼衰患儿机械通气时呼吸力学指标变化进行以下研究。 其中：呼吸窘迫综合征23例、吸入性肺炎15例、宫内感染性肺炎12例、湿肺3例、中枢性呼衰2例、肺出血5例。机械通气中发生并发症17例，其中呼吸机相关性肺炎12例，气胸2例，支气管肺发育不良2例，动脉
10、导管开放3例，无并发症者43例为A组，有并发症者17例为B组。两组呼吸力学参数变化：,其中B组1次脱机成功12例，2次脱机成功2例，3次2例，4次1例；A组43例全部1次成功。,呼吸衰竭患儿行机械通气时，呼吸力学可发生一系列的改变,因此，完成初始通气参数设置和患儿开始接受通气后，必须立即进行呼吸力学监测，并动态观察其变化，正确评估初始通气的有效性。 呼吸系统C反映呼吸系统的弹性特征，分为动态C和静态C两种，任何累及肺泡至肺泡不张及影响肺间质弹性的疾病均可致呼吸系统动态C下降，随疾病恢复，呼吸系统动态C逐渐增大，正常新生儿MV为240360ml/kg，当MV不足时，可造成低氧血症和二氧化碳潴留，
11、导致撤机困难。新生儿肺C和MV降低常见于新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿重症肺炎、肺水肿、肺不张、肺间质病变等。此研究结果显示，呼吸衰竭患儿的呼吸系统C和MV均随疾病的好转而在撤机前明显提高，提示患儿肺和胸壁的弹性阻力随疾病的好转而降低，无并发症患儿的C和MV在机械通气后24、48h明显高于有并发症者，有并发症者肺部病变较严重，呼衰患儿呼吸系统C迅速提高，表明其肺部病变明显好转，如果患儿呼吸系统C改善不明显，则表明其肺部病变严重或病变恢复不理想。因此，呼衰患儿行机械通气时检测C及MV不仅能评估通气的有效性，早起识别肺过度膨胀，避免引起气压伤，而且可推测肺部病变程度及是否发生呼吸循环系统并发症，有利
12、于指导临床对呼吸机的使用,呼吸衰竭新生儿的呼吸力学变化特征及对呼吸机治疗的指导作用,呼吸衰竭新生儿肺内及肺外疾病肺功能状态不同。肺衰竭时，肺实质的炎症性病变使肺的活动受限，肺组织的弹性阻力增加，顺应性降低。而肺部炎症时，气道上皮细胞及间质炎性水肿、增生，分泌物增加，气道平滑肌收缩、痉挛等，致使气管狭窄，气管阻力及呼吸系统阻力增加，产生肺通气功能障碍。泵衰竭时呼吸系统阻力增加，肺部病变相对较轻。故肺顺应性和阻力变化不如肺衰竭时明显。因而，肺衰竭时需较强的呼吸机水平支持，如较高的平均气道压等。,机械通气下的总呼吸功由三部分组成： 1.正常的生理呼吸功； 2.附加功：即克服呼吸机设备，如气管导管、和
13、呼吸机按需流量阀、呼吸机回路等的做功。 3.由于疾病所增加的生理功。 因此：呼吸机治疗的作用，应是提供患儿呼吸支持及克服附加功及增加的生理功，而维持一定的自主呼吸功（部分正常生理功）以防止呼吸机萎缩和呼吸机依赖。,研究提示同样的呼吸机参数下，呼吸功肺衰竭组大于泵衰竭组，原因：1.肺衰竭组由于肺顺应性低，阻力高，相对于泵衰竭组通气不足，差异有显著意义，作用于呼吸中枢。自主呼吸增强，因而肺衰竭的总呼吸频率大于泵衰竭组。自主呼吸下以上三部分功均需患儿自行完成，故每次做功量大，自主呼吸次数越多，呼吸功越大。2.肺衰竭组由于肺实变，故第3部分功，即增加的生理呼吸功较大。3.自主呼吸的次数越多，人机对抗的
14、可能性越严重。4.泵衰竭时，呼吸肌疲劳，做功能力有限。以上四点导致了呼吸功的差异。 故：肺衰竭患儿首先应选择控制性机械通气，迅速纠正低氧血症和高碳酸血症，全部呼吸功由呼吸机完成，使呼吸肌疲劳得以恢复，待病情好转后转为MV，逐渐增加呼吸功，使呼吸肌得以适应，再转为CPAP，病情稳定后可以脱机。,泵衰竭组的顺应性亦明显高于对照组，原因： 1.泵衰竭时，存在呼吸肌疲劳，导致排痰无力或困难，分泌物潴留造成呼吸道梗阻，产生肺不张和肺部感染，造成肺实质病变。 2.泵衰竭时，大部分为中枢性呼吸衰竭，呼吸肌张力是升高的。 3.泵衰竭时，由于存在较严重的原发病，如休克、多器官功能衰竭、全身炎症反应综合征等，使血
15、液中各种代谢产物堆积，各种炎症因子、细胞因子浓度升高及凝血补体系统的激活等，导致肺组织、肺血管继发性损伤，支气管平滑肌收缩，通气/血流比例失调等，进而出现呼吸系统顺应性下降。 以上原因说明，泵衰竭患儿肺部并不一定是一点问题都没有，从肺力学观点看它不同于正常状态，因而在进行呼吸机治疗时，应考虑这些情况，适当提高呼吸机支持水平，如PIP的提高等。 总之：动态检测呼吸衰竭患儿机械通气过程中呼吸力学特征，可用以判断患儿肺部病变性质、区分呼吸衰竭是肺衰竭还是泵衰竭，指导呼吸机治疗，判断预后,动态P-V曲线形态与异常通气,动态P-V曲线横轴表示压力（P），单位为cmH20；纵轴表示容量（V），单位为ml。
16、机械通气时相邻两次呼吸周期内绘制的曲线，其形态及斜率有所差异，发生异常通气时，曲线形态出现异常改变，曲线形态及斜率亦受通气流量的影响。,肺顺应性是指每单位压力变化导致肺容量的变化，可分为静态顺应性（Cs）及动态顺应性（Cd）。将每一呼吸周期内测得的压力和容量变化点连成一线，得到一闭合环，为动态P-V曲线，有吸气支及呼气支两部分组成，自主呼吸与机械通气时曲线形态不同，见图：自主呼吸与机械通气时的动态P-V曲线。A：在自主呼吸状态下动态P-V曲线吸气支位于纵轴左端，呼气支位于纵轴右侧，呈顺时针走向；B：在机械通气状态下曲线吸气支与呼气支均位于纵轴右侧，呈逆时针走向，A点：零流速点，B点：吸气支与呼气支转换点，A、B两点的连线斜率是指连接两点的直线相对于横轴的倾斜程度。,图1人机对抗及气道漏气时曲线形态：A：存在同步自主呼吸时相邻两条动态P-V曲线并不能完全重叠，曲线斜率有差异，相邻两条曲线斜率分别为0.76和1.05mL/H2O；B:存在人机对抗时曲线形态变异，可见呼气支起始部分下降，与吸气支形成交叉；C：气管导管口径偏小而有漏气时，可见曲线呼气支不能归零，A点：零流速点 B点：吸气支与呼气支转换点。,
