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1、,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸机的参数调节,透析中的并发症,透析中的并发症,一、吸氧浓度,透析中的并发症,透析中的并发症,通常在机械通气初期给予病人60-100的氧，以保证组织得到适当的氧合。然后逐渐下调吸氧浓度，选择PaO260mmHg时的最低FiO2，使SaO2达到 90以上如FiO在 0.6 以上才能维持SaO2 90，应考虑使用 PEEP,透析中的并发症,透析中的并发症,注意事项： 使用FIO2= 100,应1小时 使用FIO2 60%, 应小于24小时,如果太长则易引起氧中毒。 使用FIO2 60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 C
2、OPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸气时间延长， 并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况(ARDS)时。,透析中的并发症,透析中的并发症,容量控制/辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。压力
3、控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。,透析中的并发症,透析中的并发症,六.气流模式,透析中的并发症,透析中的并发症,常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。,透析中的并发症,透析中的并发症,应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。 吸气流量较高时，可导致 PIP 的增加， 此时调节
4、流速波形， 如将方形波转换成正弦波形，则能降低 PIP呼吸机吸气流率的设置,透析中的并发症,透析中的并发症,七.触发灵敏度的调节,透析中的并发症,透析中的并发症,呼吸机吸气触发有两种 压力触发:通常为1-3 cmH2O，触发灵敏度一般2 cmH2O左右 流量触发:通常为3-6 L/min，灵敏度一般设置在4升/分,透析中的并发症,透析中的并发症,触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适,透析中的并发症,透析中的并发症,触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整与压力触发相比，采用流
5、量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适,透析中的并发症,透析中的并发症,灵敏度设置举例： 吸气灵敏度2cmHO，(2 cmHO)。 如 PEEP为 5cm HO， 则管道内压力降之 3 cm HO 时， 即可触发吸气流量。 如无 PEEP，则管道内压力降到 2 cmHO， 即可产生吸气流量。,透析中的并发症,透析中的并发症,八.压力支持,透析中的并发症,透析中的并发症,压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，即最小压力支持水平,为克服气道阻力的压力,可以考虑停用压力支持,透析中的并发症,透析中的并发症,九.PEEP的调节
6、,透析中的并发症,透析中的并发症,呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。,透析中的并发症,透析中的并发症,1.当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmH2O3.每次调整要间隔1小时 ，直到获得最佳PEEP 4.临床常用的PEEP为5-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O5.
7、PEEP一般5-8cmH2O ARDS病人8-15 cmH2O6.撤除 ：每次递减2.55.0cmH2O，每次间隔16小时突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关,透析中的并发症,透析中的并发症,压力容积环的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用35cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症,透析中的并发症,透析中的并发症,相对禁忌症：单侧肺部疾病时应用 PEEP，可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流
8、。COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。 绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等,透析中的并发症,透析中的并发症,十.压力监测,透析中的并发症,透析中的并发症,1.气道峰压,透析中的并发症,透析中的并发症,容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平
9、；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。,透析中的并发症,透析中的并发症,PIP最好限制在40cmH2O以内吸气压力轻度 1520 cmH2O中度 2025 cmH2O重度 2530 cmH2O,透析中的并发症,透析中的并发症,2.平台压或吸气末静态压,透析中的并发症,透析中的并发症,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，平台压越高,能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤,透析中的并发症,透析中的并发症,3.平均气道压,透析中的并发症,透析中的并
10、发症,平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O,透析中的并发症,透析中的并发症,十一.叹气（Sigh）,透析中的并发症,透析中的并发症,正常人每小时约叹气 10 次, 可阻碍小气道的关闭。呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的 23倍，10 次/h。如已用 PE
11、EP，或潮气量较大（10 15 ml/kg）时，则不要应用叹气功能。此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤,透析中的并发症,透析中的并发症,十二.其他,透析中的并发症,透析中的并发症,吸气暂停时间（Pause time）：一般为00.6秒，不超过1秒吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。 屏气时间 占呼吸周期的1015 %,透析中的并发症,透析中的并发症,十三.呼吸机的切换方式,透析中的并发症,透析中的并发症,压力切换（Pressure Cycling）：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、
12、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。 2容量切换（Volume Cycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,透析中的并发症,透析中的并发症,3时间切换（Time Cycling）： 呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。流速切换（Flow Cycling）：呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达
13、到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。 5、两种以上切换方式的结合（容量压力切换）,透析中的并发症,透析中的并发症,十四.主要参数的调节,透析中的并发症,透析中的并发症,调节方法： 1. PaO2过低时： （1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时： （1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。 3. PaCO2过高时： （1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时： （1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度8890。,
