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1、咳 嗽,儿科教研室 罗世杰,概述,一、定义：咳嗽是以咳嗽症状命名的小儿常见的肺系病证，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰谓之咳嗽。,概述,二、发病情况： 发病季节：本病一年四季均可发生，多发于冬春二季。 发病年龄：任何年龄的小儿均可发病，多发于婴幼儿。 发病特点：小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床上外感咳嗽多于内伤咳嗽。,概述,二、发病情况： 预后：多数预后良好，部分患儿可反复发作，日久不愈，或因失治误治，可发展成肺炎喘嗽 。 范围：相当于西医的气管炎，支气管炎,病因病机,1感受外邪 主要为感受风邪。风邪袭表肺失宣降，肺气上逆咳嗽。 风夹寒邪，风寒束肺，肺气失宣风寒咳嗽。 风夹热邪，风热犯肺，肺
2、失清肃风热咳嗽。,病因病机,2痰热蕴肺 小儿肺脾虚弱，气不化津，痰易滋生。若素有食积内热，或心肝火盛，或外感邪热稽留，炼液成痰痰热互结，阻于气道肺失清肃咳嗽痰多，痰稠色黄，不易咯出。,病因病机,3痰湿蕴肺 小儿脾常不足，易为乳食、生冷所伤，使脾失健运，水湿内停，酿湿成痰，上贮于肺肺失宣降咳嗽痰多，色白而稀。,病因病机,4肺脾气虚 小儿素体虚弱，或外感咳嗽经久不愈，耗伤正气肺脾气虚运化失常痰浊内生，蕴于肺络久咳不止，咳嗽无力，痰白清稀。,病因病机,5肺阴亏损 久病不愈，或热病之后，耗伤肺阴肺阴虚肺失清润，宣降失常，肺气上逆久咳不止，干咳无痰，声音嘶哑。,病因病机,总之，外因主要为感受外邪，以风邪
3、为主。 内因主要是肺脾虚弱。 病机皆为肺脏受累，宣降失常，肺气上逆。,西医病因,凡能引起上感的病原均可引起气管炎、支气管炎，其病原为各种病毒或细菌，或二者混合感染。 免疫功能失调、营养不良、佝偻病、特异性素质、鼻炎、鼻窦炎等都是本病的诱发因素。,临床表现,症状：以咳嗽为主，开始为干咳，以后有痰；婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等。 体征：双肺呼吸音粗糙，可有不固定的、散在的干湿啰音，一般无气促和发绀。,临床表现,哮喘性支气管炎系指婴幼儿时期有哮喘表现的支气管炎。其特点有三 好发于3岁以下，常有湿疹及其他过敏史； 有类似哮喘的症状，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺满布哮鸣音及粗湿啰
4、音； 有反复发作倾向。但一般随年龄增长而发作逐渐减少，多数痊愈，少数成年后发展为支气管哮喘,诊断,1好发于冬春二季，常因气候变化而发病。 2病前多有感冒病史。 3以咳嗽为主要症状。 4肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，可有不固定的，散在的干湿啰音。 5血象 病毒感染者WBC正常或偏低，L升高；细菌感染者WBC及N增高。 6病原学检查 病毒学诊断，肺炎支原体，痰细菌培养 7X线 肺纹理增粗，肺门阴影增深。,鉴别诊断,1原发型肺结核 多有结核接触史，以低热、咳嗽、盗汗为主症，PPD试验20mm，气道排出物中找到结核菌，X线活动性原发型肺结核；纤维支气管镜明显的支气管结核病变。 2小儿许多外感、内伤疾病及传
5、染病均可兼见咳嗽，若咳嗽不是主证时，不属于本病。,辨证论治辩证要点,1、辨外感与内伤 外感咳嗽多起病急，病程短，咳声高扬，有发热，鼻塞，流涕等表证 内伤咳嗽多起病缓，病程较长，咳声低沉，有其他脏腑功能失调的证候而无表证,辨证论治辩证要点,2、辨寒热虚实 外感咳嗽属实证 内伤咳嗽多属虚证或虚中挟实 痰白，舌淡红，苔白腻或薄白，多属寒证 痰黄，舌红苔黄或花剥，多属热证,辨证论治治疗原则,外感咳嗽以疏散外邪，宣通肺气为基本治则，依寒、热证候不同治以散寒宣肺，解热宣肺。 内伤咳嗽 应辨病位、病性，随证论治。痰盛者，按痰热、痰湿不同，分别予以清肺化痰、燥湿化痰；气阴虚者，按气虚、阴虚不同，分别予以健脾补
6、肺、益气化痰，养阴润肺、兼清余热。,辨证论治分型论治,外感咳嗽风寒咳嗽 证候 咳嗽频作，声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞，流清涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛。舌淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。 治法 疏风散寒，宣肺止咳。 方药 金沸草散加减。常用药：金沸草、前胡、荆芥、细辛、半夏、生姜。,辨证论治分型论治,外感咳嗽风热咳嗽 证候 咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻塞、流浊涕或黄涕，伴发热恶风，微汗出，头痛。舌红苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。 治法 疏风解热，宣肺止咳。 方药 桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、大青叶、杏仁、桔梗、芦根、甘草,辨证论治分型论治,内伤咳嗽痰热咳嗽 证候 咳
7、嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结。舌红苔黄腻，脉滑数，指纹紫。 治法 清肺化痰止咳。 方药 清金化痰汤加减。常用药：桑白皮、前胡、款冬花、黄芩、栀子、鱼腥草、桔梗、浙贝母、橘红、甘草。,辨证论治分型论治,内伤咳嗽痰湿咳嗽 证候 咳嗽声重，痰多壅盛，色白清稀，喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，神疲乏力。舌淡红苔白腻，脉滑。 治法 燥湿化痰止咳。 方药 三拗汤合二陈汤加减。常用药：炙麻黄、杏仁、白前、陈皮、半夏、茯苓、甘草。,辨证论治分型论治,内伤咳嗽肺脾气虚 证候 咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒。舌淡嫩有齿痕，脉细无力。 治法 健脾补
8、肺，益气化痰。 方药 六君子汤加味。常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、百部、炙紫菀、甘草,辨证论治分型论治,内伤咳嗽阴虚肺热 证候 干咳无痰或痰黏难咯，口渴咽干，音哑，手足心热，午后潮红，盗汗。舌红少苔或花剥，脉细数。 治法 养阴润肺，兼清余热。 方药 沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹、桑叶、天花粉、桑白皮、炙款冬花、炙枇杷叶、甘草。,其他疗法中成药,1鲜竹沥水（祛痰灵） 3岁以下每次3 ml，3岁以上每次5 ml，均每日3次口服。用于痰热咳嗽。 2川贝枇杷糖浆 3岁以下每次3 ml，3岁以上每次5 ml，均每日3次口服。用于阴虚咳嗽。 3急支糖浆 每次510ml，1日3次。
9、用于风热咳嗽。,西医治疗,1一般治疗 经常变换体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。 2控制感染 因多为病毒，一般不用抗生素。对婴幼儿发热、痰黄、WBC增高者，或考虑有细菌感染时可适当选用抗生素，如青霉素、SMZCO等。,西医治疗,3.对症治疗一般不用镇咳剂或镇静剂 （1）化痰止咳：对刺激性咳嗽可用复方甘草合剂、急支糖浆等，痰稠者可用10氯化铵0.10.2ml/kg/次。,西医治疗,（2）止喘： 喘憋严重用氨茶碱，24 mg/kg/次，q6h,po； 或氨茶碱缓释片，24 mg/kg/次， q12h,po ； 或选用2-受体激动剂如沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼）、普鲁卡他鲁（美喘清）、克仑特啰（氨哮素）等； 或超声雾化吸入（糜蛋白酶、庆大霉素、病毒唑等） 喘息严重时可加服泼尼松，1 mg/kg/d，服1 3天。,预防,1经常到户外活动，加强锻炼，增强小儿抗病能力。 2避免感受风邪，积极预防感冒 3避免与煤气、烟尘等接触，减少不良刺激。,课后思考（作业）,如何辨别外感咳嗽与内伤咳嗽？,Shanks,
