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1、混合痔特殊案例分析,LOREM IPSUM DOLOR,目录 CONTENTS,案例1 PPH术后致顽固性肛门疼痛案,案例2 PPH手术环切完成后吻合钉全部脱落案,案例3 混合痔缝扎术后并发破伤风救治案,案例1 PPH术后致顽固性肛门疼痛案,（1）病例一般资料：患者周某，女，60岁，主诉便后肛门肿物脱出，便后不能自行还纳，需用手推回，近来便鲜血严重，呈喷射状。自用痔疮膏、栓不能好转，平素大便干燥。既往血压、血糖偏高。 （2）专科查体：截石位肛缘3-5/7/10-11点见皮赘隆起及粘膜脱出。肛门镜下见齿线上3、5、7、11点粘膜突起充血，直肠粘膜松弛下垂，阻塞视野，指诊直肠前突，直肠粘膜光滑，肛
2、门括约肌功能正常。诊断：混合痔。 （3）治疗经过：麻醉成功后，行PPH手术治疗。术后禁食3天，禁排便5天，禁食期间每日补液3000ml，并配合抗生素及止血药治疗。术后吻合口恢复良好，1周后出院。出院半个月后开始出现肛门疼痛，排便时加重，日后呈阵发性顽固性肛门疼痛不适，时轻时重。,案例1 分析讨论,1.临床常见肛门疼痛不适的原因分析：临床常见肛门疼痛不适的原因有以下几个方面肛门疾病：如痔疮嵌顿，炎性外痔、血栓性外痔、肛裂、肛瘘等；直肠疾病：肠道感染或腹泻、便秘机械性刺激，直肠肿瘤，破溃或增生压迫；肛门直肠周围疾病：肛门直肠周围脓肿、肛腺炎、男性前列腺炎、女性子宫黏膜异位症；不良饮食刺激，辛辣食物
3、及酗酒等；异物刺激：如外伤、直肠内异物；手术损伤：包括损伤神经、前列腺、直肠阴道漏；精神因素：精神紧张、忧郁导致的肛门直肠神经官能症，阴部神经综合征、骶尾部神经痛反射至肛门痛。 2.PPH术后疼痛的原因分析：根据以上罗列的原因，分析本PPH手术出现顽固性肛门痛的原因，前4项基本可以排除、后3项可能性大，包括吻合钉异物遗留或瘢痕牵拉导致，手术造成慢性炎性病变，手术损伤神经，手术导致患者出现精神症状。这些问题有的可逆转，有的不好逆转。可逆转的问题应当尽快解决，否则会造成不可逆转的祸害。 3.PPH手术应注意的问题：PPH手术是通过特制的吻合器，环形切除直肠下端肠壁粘膜和脱垂的内痔，同时进行端端吻合
4、。适应于、期内痔或以内痔为主的环形混合痔。特点是清除脱垂的肛垫及痔核，上提肛管皮肤组织，消除静脉曲张而不直接破坏肛管皮肤，故疼痛轻，疗程短。根据本例和其他病例的教训，行PPH手术宜注意以下问题：在使用吻合,案例1 分析讨论,器前，应当仔细了解其性能，检查其各部件是否正常，击发器是否灵活可靠，否则可能会在操作中发生故障，造成操作中断或发生事故。荷包缝合是本术式的重点，荷包缝合的位置要适中，一般掌握在齿线2-4cm，过高则上提皮肤的作用减弱；过低则靠近齿线，可能发生组织间隙脓肿及肛门疼痛、下坠感明显等后遗症。荷包缝合的深度要在黏膜下层，过浅会造成黏膜撕裂而切除圈不完整；过深损伤深部肌层和神经造成疼
5、痛。荷包缝合进出针要紧密连接，要在一个平面进行，这样切除的组织完整且宽度一致，否则会因牵拉张力不一致，造成吻合口脱钉、开裂出血、缺损等；直肠前壁缝线时尤其要注意：女性患者不可将阴道后壁穿通，应行阴道指诊确认；男性要注意不可损伤前列腺，应行直肠指诊确认。吻合口出血必须认真逐一缝扎，以防术后大出血，但缝合进针间距不可太大，否则聚拢的黏膜缝隙会形成憩室。近年来文献报道PPH术后并发症，如外痔回缩不全、黏膜下血肿、尿潴留、术后吻合口破裂大出血、直肠阴道瘘、吻合口瘘、直肠穿孔、纵隔气肿、富尼埃坏疽、盆腔感染等，提示该术式操作者要清楚肛门直肠的局部解剖及操作要点，研究防止并发症的措施。,案例2 PPH手术
6、环切完成后吻合钉全部脱落案,（1）病例一般资料：患者张某，女，65岁，便后肛门肿物脱出20年，不能自行还纳，需手推回，便干时伴有鲜血，呈喷射状，既往体健，否认其他慢性器质性疾病史及药物过敏史。 （2）专科查体：截石位，肛门环状中午脱出，上披粘膜及皮肤，脱出粘膜多于皮肤，以3、5、7、11点粘膜隆起并充血更为明显，未见出血，皮肤无红肿，指诊肛管松弛，直肠光滑，未及硬性肿物。诊断混合痔、内痔为主。各项检查基本正常，符合手术指征。 （3）治疗经过：术前清洁肠道，于手术室，心电监护，鞍麻下，按PPH术式常规操作程序进行，至击发步骤时，听见组织切除声，却未听见钉仓落实的“咔嚓”声，保险开关不能打开。遂见
7、血液由直肠内大量流出，即将吻合口退出，见组织切除完整呈环状，而所有钉子全部脱落，一颗也未订上，环直肠粘膜出现2cm宽的缺损，随即血液喷涌而出。与此紧急时刻，患者出现躁动，经与麻醉医师商讨，立即采取20分钟全麻，马上在三叶肛门镜直视下将大的活动出血点逐一钳夹，然后清洗散落在直肠内的钛钉，以7号丝线缝合大的出血点，而后间断缝合所有切口，直至出血完全停止。耗时20分钟，估计失血大约1500-2000ml。术后禁食3天，控制排大便5天，期间输血，补液，调节电解质，抗炎，缝合口常规换药，5天后排便正常，1周后缝合口愈合良好，最终治疗效果与PPH钉合无异。由于医护及麻醉师配合得当，未发生医疗纠纷。,案例2
8、 分析讨论,1.本例是由于器械质量问题导致的吻合钉全部脱落，致切口大出血，有以下经验教训。 1PPH器械使用前，一定要了解清楚其性能，各部位安装方法、操作步骤，为防万一，我们使用的包括常州康迪医用吻合器、苏州吻合器等，价格相对便宜，效果也不错，但是，无论哪一种产品，术前要做好应急预案。本例术前洗肠，心电监护，鞍麻符合意外出血的抢救条件，故有惊无险。 2.PPH手术出现意外，不必紧张，要冷静弄清原因，迅速采取措施。例如大出血，一般活动性出血点多发生在截石位3 、7、 11点，施行缝合止血即可，若缝合不易操作，也可先直接钳夹结扎大的出血点，然后再耐心缝扎。 3.PPH手术应当力争一次做好，术后不要
9、因为止血不充分而二次上手术台，或因外痔皮赘水肿、肛裂未处理等问题再次手术，这是容易产生医患纠纷的重要原因。为此，手术应强调沉着冷静，不急不躁，充分止血，做好全面治疗计划。,案例3 混合痔缝扎术后并发破伤风救治案,（1）病例一般资料：患者男性，56岁，农民。10天前行混合痔缝扎术，术后1周出现肛门阵发性痉挛疼痛，以为是伤口痛，未去医院复诊，自己也未清洗换药。10天后肛门阵发性痉挛不减，并牵及两下肢间歇性抽搐，嚼肌钱轻度痉挛，来诊时病情明显加重，抽搐频繁，角弓反张，嚼肌痉挛，张口困难，苦笑面容。 （2）专科查体：肛口痉挛，红肿，肛诊纳入困难，镜下见截石位3点、5点痔核结扎组织尚未脱落，坏死不洁，呈
10、青灰色。诊为混合痔术后破伤风，收入院治疗。 （3）治疗经过：诊断明确后，迅速收进单人房间，避免光刺激，行破伤风抗毒素皮试，结果呈阳性，故行脱敏注射，于静脉内滴入3万u，以后逐渐减量，连用1周。先后予青霉素、氨苄青霉素静滴及肌注以预防交叉感染，交替使用地西泮、氯丙嗪、异丙嗪、10%水合氯醛等以控制痉挛。插入鼻饲管，鼻饲小剂量中药五虎追风散汤剂，每次50ml，局部伤口以3%过氧化氢冲洗，同时补充蛋白质、高维生素，高热量。同时做好气管切开的准备，一旦出现呼吸困难，以防发生窒息。经以上治疗，16天后抽搐止，以后投中药，33天治愈出院。,案例3 分析讨论,1.肛门术后并发破伤风的临床表现及诊断要点：肛门
11、术后引起的破伤风平均潜伏期为7-14天，若为贯穿结扎术引起的破伤风，潜伏期更短，一般为3-7天，前驱症状有时表现烦躁不安、易怒、疲乏、全身无力、头痛、咀嚼无力、肛门阵发性挛缩牵及两下肢。继而出现阵发性和强制性肌肉痉挛，表现为牙关紧闭，苦笑或狞笑面容，呼吸及咽下困难，角弓反张，外界的噪声、光线、搬动等能引起痉挛的发作。肌痉挛呈阵发性，数分钟一次，多数病人神态至临终仍很清醒，故极为痛苦。如有发热，常出现毒血症、肺炎等并发症。 2.肛门术后并发破伤风的原因分析：据国内统计，肛门术后并发破伤风，在肛肠疾病中发病率约占0.01%.其发病因素包括，病人本身是破伤风杆菌带菌者或机体免疫力低下，手术器械消毒不
12、够，术后细菌感染，贯穿缝扎带入细菌，闭合伤口有利于细菌繁殖，术后坏死脱落过程过长，引流不畅，清洁换药不及时，结扎区又处于缺氧状态，得不到及时纠正等。本例是术后未能及时复诊换药，坏死组织脱落延迟，引流不畅所致。 3.肛门术后并发破伤风的预防，破伤风是由破伤风杆菌所致的急性感染，潜伏期越短，症状越严重，死亡率越高，故本病应重在预防，具体预防措施包括，术前清洁消毒肛周、肛管、直肠应仔细认真。术前如需要常规灌肠，应仔细、彻底，否则高位厌氧菌更易下行造成感染。术后必须加强无菌操作，若手术无菌条件差时，应尽量采取开放手术术式，避免闭合性术式或肛门内缝扎术式。术后坚持每日换药，药物熏洗，清洁伤口，以改变肛内低氧环境。必要时术前或术后进行预防注射，尤其是免疫力低下，自身卫生条件差的患者，术前必须进行预防注射破伤风抗毒素1500u肌注，可使潜伏期延长，一旦发生破伤风，症状亦轻，易于抢救。,谢谢大家,
