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1、1,急性脑梗塞溶栓成功关键因素,熊 念 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科,2,还能溶栓吗？,溶栓安全吗？ 应该溶栓吗？ 使用什么药物溶栓？ 药物剂量如何？ 如何照料？ 如何监测？如何护理？ 如果不进行溶栓治疗会怎样？,中国脑卒中的流行现状,发病率: 120180/10万人口每年新发病例: 200万死亡率: 80130/10万人每年死亡病例: 150万患病率: 400700/10万人口全国脑卒中患者:600700万,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键 必须分秒必争,缺血半暗带(可逆性脑损伤),Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;2
2、7(4):728-35. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.,未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡10,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤9,缺血中心区(不可逆性脑损伤),2012年荟萃分析证实： 卒中发病3h内接受rt-PA溶栓治疗，获益最大16,荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者，结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓,Wardlaw JM, et al. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):23
3、64-72.,更利于rt-PA,更利于对照组,卒中发病3h内接受rt-PA溶栓治疗，使功能独立患者显著增加17,mRS 0-2分的患者比例,Lancet. 2007;369:275-282.,汇总对照组 n=465,汇总rt-PA组 n=463,SITS-MOST（时间窗3小时， 欧盟rt-PA上市后观察） n=6136,汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%；SITS-MOST进一步证实： rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%,卒中发病3h内接受rt-PA溶栓治疗，有效降低DALY损失18,3h内溶栓可降低获益患者的DALY损失4.4
4、年,相当于增加无残疾的健康生命达4.4年,DALY损失(年),溶栓治疗使DALY平均降低1.28年，按照每100个接受溶栓治疗的患者中有29人净获益计算，这些获益患者的DALY损失可平均降低4.41(=1.28/0.29),Stroke. 2010;41:471-477.,对照组,rt-PA组,p 1.5；48小时内接受过肝素治疗,且APTT高于正常PLT22.0 mmol/L 12.SBP180mmHg或DBP100mmHg，血压难以控制在180/90mmHg以下 13.CT显示低密度1/3MCA区域（MCA区脑梗死） 14.妊娠或不合作,给药,计算 rt-PA 用量,1 密切监测 BP,0
5、.9mg/kg, 4 points ）,3 BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化,4 严重的全身出血,- 胃肠道或腹腔内出血等,尿激酶,100 -150 万IU溶于生理盐水100-200ml中持续静滴30min,神经功能恶化的处理,1 评价新发的神经功能缺损,2 安排急诊 CT,3 急查凝血功能纤维蛋白原 , PT, PTT, FBC,4 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,尿激酶溶栓后脑出血发生率,溶栓治疗的主要副作用是并发脑出血 凌国喜等结果所得出的出血发生率19.56，与对照组(9.37) 相比，无显著性差异 李飞等18.8%，死亡率75%；国家“九五”
6、攻关课题协作组11；rt-PA 5.9-8.8% Hacke和Mastumoto等报道，溶栓24h后脑出血率为 9.3-32.5,凌国喜等.药物与临床.2009年2月第47卷第4期. Takano K etal. Neurology，2003，8(2)：301-305 Donmm G etal.Lancet，2005，34(6)：55-56 李飞等.暨南大学学报(医学版.2012年4月第33卷第2期.,出血的处理原则,1,静脉 / 动脉穿刺点 - 压迫止血,2, BP 颅内出血,3, BP, 伴休克 胃肠道 / 腹腔内出血,4,输血，凝血功能检查，神经外科会诊,5,纤溶状态获得纠正后才应考虑外
7、科手术治疗,6,症状性 ICH,- 可输 4 单位的袋装红细胞； 4 单位的新鲜冷冻血浆（每袋 100ml ，提,前通知血库，需溶解 40 分钟）或冷沉淀物； 1 单位的血小板，特别,是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员， 4,小时以上的制备）,- 请神经外科或血液科会诊,- CT 随诊,- 神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH 处置,出血的外科手术治疗,溶栓治疗时发生出血常无明显症状加重 溶栓后发生脑出血与普通脑出血一样，根据出血部位和出血量，制定治疗方案 尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率 手术宜在超早期发病后6
8、-24小时内进行 基底节区中量以上出血(壳核30ml，丘脑出血15ml); 小脑出血10ml(或直径3cm或合并明显脑积水),溶栓治疗严重并发症-脑出血,机制尚不清楚,可能与下列因素有关： 梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死 未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用 肝素抗凝可加重出血倾向 卒中后期血流屏障通透性增加，再灌注后出血 来自脑表面软脑膜侧支的出血,脑出血的相关因素,药物剂量: t-PA0.95 mg/kg ; UK iv 250,000-2,500,000U 高血压: SB180 mmHg / DB 100 mmHg 超过时间窗 第一次头颅CT已经显示有
9、水肿或占位效应 就诊时卒中症状严重，NIHSS22分 年龄大于75岁 早期合并使用抗凝药,脑出血的相关因素时间窗,国内外的意见基本一致 溶栓应于6小时内开始 Levy等报道，6小时开始治疗者出血发生率为25%，6-8小时开始治疗者为53% 3-6小时内应用rt-PA，出血率10% 动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓,脑出血的相关因素药物剂量,t-PA0.95 mg/kg时并发严重PH的危险性较低，随剂量增加出血率增加 尿激酶静脉用量宜为25万250万U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加 溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用rt-PA低于尿激酶或链激酶,r
10、t-PA VS 尿激酶,1997年FDA正式批准rt-PA用于急性脑梗死的溶栓抬疗，时间窗定为3h以内静脉点滴 不推荐链激酶作为溶栓治疗药物，研究结果脑内出血率及死亡率、致残率均明显高于对照组 对尿激酶还没有进行广泛评价 尿激酶为非选择性纤溶酶原激活剂 ，而rt-PA对纤维蛋白栓有特异的亲和力，在局部有效使纤维蛋白原转化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，很少产生全身纤溶状态，脑出血发生率减少,脑出血的相关因素合并用药,von Kummer等在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5000 U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常2倍 结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块
11、PH并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死 rt-PA100mg合用肝素并不明显增加PH的发生率,脑出血的相关因素合并用药,欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重 在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高 溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限 另据Levy等观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关,脑出血的相关因素年龄,对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（8086岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相
12、同 也就是说年龄并不影响治疗方案和效果,脑出血的相关因素高血压,高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识 当收缩压180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压100 mmHg时，发生PH的机会将大大增加,脑出血的相关因素其他,心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血 纤维蛋白原降解产物（FDP）升高可能与一些患者发生PH有关，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化 溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的 治疗前早期CT检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗,脑出血的相关
13、因素其他,溶栓前的神经功能缺损程度、CT早期缺血改变和心房纤颤 性别、房颤、脂蛋白、糖尿病、冠心病、发病后感染、UK剂量 溶栓前血糖、高甘油三酯、肾功能不全、脑白质疏松,William N et al. Stroke.2012;43:2904-2909.,55个研究 65264 急性 脑卒中患者,溶栓后出血评估系统,Cucchiara score HAT score (hemorrhage after thrombolysis) Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-SICH risk score Glucose Race Age Sex Pressure Stroke Severity score Age and National Institutes of Health Stroke Scale-100 index,Sheng-Feng Sung et al. Stroke. 2013;44:1561-1566,Lou M et al. Neurology. 2008 Oct 28;71(18):1417-23.,Lou M et al. Neurology. 2008 Oct 28;71(18):1417-23.,
