中医全科医疗的服务模式

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1、第三章 中医全科医疗的服务模式,中国中医科学院研究生院 马晓北 2010年9月13日,中医全科医疗的服务，是面向个人、家庭、社区的服务，以整体观念为主导思想，辨证论治为诊治特点，将生物-心理-社会医学模式积极运用到临床，建立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础，维护和促进整体健康为目标，提供长期负责式照顾，连续、综合、便捷的基本卫生服务体系。,第一节 以个人为中心的服务,个人 社区中的全体居民 健康人 病人 疾病disease 疾患illness 患病sickness 三种情况可以单独、同时或交替存在。,disease,illness,sickness的区别,disease 表示“疾病”，通

2、常指具体的“疾病”(可数)。 illness 和 sickness 常可通用，它们主要用于表示生病的时间或因病(disease)导致的不健康状态等。 用于医学上表示各种病称时，通常用disease。 注：有个别搭配也用 illness。如： mental illness sickness 精神病,疾病disease,在一定致病因素作用下，人体稳定有序的生命活动遭到破坏，出现功能、代谢和形态结构的异常变化，存有生物学上的异常，从而表现为一系列临床症状和体征的生命过程。,疾病 disease,甲骨文中已有“疾”字，并有“目疾”、“足疾”等名称，其涵义就是各该部位出现疼痛；“病”的字义则是人在床上（

3、不能起来,活动受限）。 英语中disease一词就是由dis(不)和ease（舒服、安逸）合成的。 不是所有的疾病都伴有痛苦不适，如肿瘤的早期、传染病的潜伏期，病人可以毫无不适之感； 不是所有的疼痛都是疾病，如儿童出牙、妇女分娩等；所以痛苦只是一种症状，并不是疾病。,疾病 disease,随着医学的发展，人们查明一些症状常由一定的原因引起，这原因在人体内造成特定的病理改变，症状只是这些病理改变基础上出现的形态或功能的变化，这过程有一定的转归（死亡、致残、致畸等），于是人们称这一过程为“疾病“，对尚未查明原因者则称之为综合征。,疾患illness,疾病前期机体的不适感，可表现出一定的症状和体征，

4、可能仅仅是心理和社会方面的失调，不一定有生物学意义上的改变，主要依靠个体的自我感觉和判断，即亚健康状态。,患病sickness,一种社会地位和状态，即被他人认可处于不健康的状态，如真正处于疾病、疾患状态的人，或因为某种原因“诈病”需要免除社会责任、需要休息或需要医护人员照顾的人。 诈病：健康人为达到某种目的而伪装疾病。为了逃避外界某种不利于个人的情境，摆脱某种责任或获得某种个人利益，故意模拟或夸大躯体或精神障碍或伤残的行为。,第一节 以个人为中心的服务,多为机体在内外环境的多种因素相互作用下出现的整体失衡、阴阳失调、气血津液代谢失常等反应。,第一节 以个人为中心的服务,素问疏五过论“圣人之治病

5、也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主。从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。 ”,第一节 以个人为中心的服务,中医全科医疗服务特征：整体性和个性化相融。 多从生物-心理-社会角度来考虑和解决个人健康问题； 诊疗上以问题为目标； 强调在整体观念的指导下，采用适宜技术，直觉领悟，司外揣内，揆度奇恒，辨证求因，审因论治。,第一节 以个人为中心的服务,审因时，除了了解发病过程中可能作为致病因素的客观条件外，还要运用接诊技巧，全面收集症状、体征，系统地了解个人背景资料，多从病人期望与需求角度分析病人的就医原因，以期

6、更利于健康维护。,第一节 以个人为中心的服务,一、了解背景资料 二、分析求医因素 三、理解病人期望 四、尊重人的需要 五、采取适宜技术 六、开展个体化、整体服务,一、了解背景资料,中医全科医疗：以个人为中心的服务理念。 核心内容：理解病人，服务于病人，满足病人的需求，预防疾病，治疗疾病保障健康。 朋友式的医患关系，提供连续服务，深入收集与积累，记录在健康档案中。 让病人知晓全科医生第背景资料感兴趣。,一、了解背景资料,完整的背景 1、个人背景 2、个人所在家庭的背景 3、家庭所处的社区背景 4、社区的社会背景,1、个人背景,性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、籍贯、爱好、文化修养、政治地位、经济

7、状况、价值观念、宗教信仰、人际关系、社会支持网络、性格、气质、能力、抱负、潜意识矛盾、生活挫折、防御机制和社会适应状况。 社会支持网络是“将三个或更多的人有目的地连接起来,并将他们之间建立关系及连锁反应”。大都由具有相当密切的关系和一定信任程度的人所组成。,2、家庭背景,家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭资源、家庭角色、家庭关系、家庭交往方式； 地理位置、居住条件、主要生活方式等,2、家庭背景,家庭生活周期 指家庭遵循社会与自然规律产生、发展和消亡的整个过程。 Duvall家庭生活周期可分为8个阶段，每一个阶段的家庭都有其特定的发展任务，并需要家庭妥善处理这些任务，才能维持家庭和家庭成员的

8、健康，从而预防家庭危机的发生。,2、家庭背景-家庭生活周期,1.新婚期 从结婚到第一个孩子出生前；其主要任务是双方相互沟通、适应，协调性生活及计划生育。 2.生产期 第一个孩子介于030个月之间；其主要任务是调整进人父母角色，应对经济和照顾孩子的压力。 3.学龄前 第一个孩子介于30个月6岁之间；其主要任务是抚育孩子。 4.学龄期 第一个孩子介于613岁之间；其主要任务是教育孩子，确保孩子的身心健康发育。,2、家庭背景-家庭生活周期,5.青少年 第一个孩子介于1320岁之间其主要任务是增进对孩子的了解、沟通。 6.年轻人 第一个孩子离家至最小孩子离家之间；其主要任务是继续为孩子提供支持，同时逐

9、步调整自己，以适应环境的改变。 7.中年期 从所有孩子离家至退休；其主要任务是巩固婚姻关系，计划退休生活。 8.老年期 从退休至死亡；其主要任务是应对疾病的来临及配偶、朋友的丧失。 两个特殊时期：恋爱时期、丧偶期（独居期）,3、社区影响健康的因素,社区的社会制度、政治和经济状况、种族、文化、习俗、宗教信仰； 社区自然环境、社区资源、社区功能、社区服务网络、社区意识、社区关系、社区的影响力。,五形人,灵枢阴阳二十五人 木形之人 火形之人 土形之人 金形之人 水形之人,二、分析求医因素,就诊原因： 不仅仅是疾病的严重性； 更涉及病人对症状的理解； 功能障碍对病人的影响和意义。 主动求医型 被动求医

10、型,出现症状后：,30%40%，不理会； 30%40%，采取自我保健措施； 10%20%，征询亲戚朋友的意见或寻求民俗治疗； 5%20%，寻求专业性的医疗服务。,促使病人就诊的原因,McWhinney超越诊断 躯体方面的不适超过了忍受的程度； 心理上的焦虑达到了极限； 出现信号行为；症状和体征 出于管理上的原因；（就业前体检、病假条、医疗证明、民事纠纷）,促使病人就诊的原因,机会性就医； 周期性健康检查或预防、保健的目的； 随访 生物学原因，心理性原因、社会原因。,影响求医行为的因素,病人的疾病因果观； 健康信念模式； 多层次的需要； 患病体验、痛苦感受； 相关的家庭因素和社会因素。,二、分析

11、求医因素,（一）健康信念模式 （二）疾病因果观 （三）患病体验 （四）患病行为 （五）病人角色,（一）健康信念模式,病人在其自定义健康概念的基础上反映出来的对自身健康的关心程度，主要涉及求医行为的价值和可能性。 影响因素 对疾病威胁的感受 对保健行为带来的利益的认识,（一）健康信念模式,影响以上个体化影响因素的因素-来自社会与自然等修正因素： 年龄、性别、种族等人口学特性影响； 人格、社会地位、同辈及相关团体压力等社会心理因素影响； 医生、家人或同事的告诫及宣传媒介的诱导等他人行动的提示； 以前与疾病的接触经验和获得的知识等建构因素影响。,（一）健康信念模式,全科医生要了解病人对自身健康的关心

12、程度，及其对有关疾病的严重程度和易感性等问题的认识程度。 健康信念模式还会影响： 病人对其医嘱的顺从性； 病人与医生的合作程度； 病人对疾病的焦虑程度和应对方式。,健康信念模式,中医健康文化氛围 儒家、道家、释家 健康的相对性 设定目标时，必须衡量每一个病人的客观需要和主观愿望，以便清楚地确定切实可行的、特定的、医患双方都同意的健康目标，鼓励病人尝试达到其最佳健康状态的机会。,（二）疾病因果观,病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自身健康问题的理论依据，受个人文化、家庭、宗教和社会背景等因素的影响。 产生相应的求医动机和求医行为。 不健康的疾病因果观，可能导致病人过度求医、或拒绝求医等不良就医

13、行为。,（二）疾病因果观,改变与重建 全科医生在了解个人因果观的基础上，对个人作详细的解释，争取在疾病因果观上与个人取得一致，减少不健康的就医行为。 与个人讨论主要问题：病因、时间、严重性、预后、影响、担忧和治疗，从而了解病人的疾病因果观；,（二）疾病因果观,量变到质变 在各类传媒的宣传； 社区广泛而持久的公共卫生教育； 医生家人正确的疾病因果观的影响。 中医全科医疗服务：从个人、家庭、社区入手，真正体现六位一体的服务。 预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育,（三）患病体验,指病人经历某种疾病时的主观感受。 社会学角度，分析患病过程，十个时期： 觉察到一些不连续的身体功能障碍； 感觉到一

14、些不连续的疾病症状； 尝试某种形式的自我保健； 利用家庭内可得到的内部资源； 利用某些非专业的外部资源； 求助于职业性非医疗资源； 求助于医生； 诊断与评估； 制定和实施处理计划； 治愈或成为慢性疾病或死亡。,患病体验,主要表现为：七个方面： 精神与躯体的分离感； 孤独感与无助感；孤独、依赖、悲哀、愤怒、内疚和自责； 恐惧感和焦虑感； 对健康充满羡慕；实施健康教育的最好时机 疾患可以损害理性的本能并容易被激怒；医生要理解和容忍 失去时间变化的感觉； 拒绝接受症状并由此产生紧张心理。不利于适应带病生存的状态。 痛苦：肉体、精神、道德。医生的承诺：对病人的痛苦保持敏感并表示同情和支持。,（四）患病

15、行为,被确诊为疾病时，他在社会上扮演了病人角色，出现相应的疾患行为。 疾患对病人生活的影响： 危及躯体功能甚至生命，威胁集体的完整性； 搅乱生活规律或正常生活受到限制； 造成了经济拮据或社会地位的改变； 导致某些关系受到威胁或破裂； 威胁个人的生命； 导致生活意义的丢失； 打断重大人生计划。,（五）病人角色,指从常态的社会人群中分离出来的，处于病患状态中，有求医行为和治疗行为的社会角色。 社会身份和角色改变，表现出与病人角色相符合的行为，从而具有一定的特殊义务和权利。,（五）病人的权利和义务,1、解除或部分解除病人在健康状态时的社会责任和权利。社会人的基本权利； 2、受到社会的尊重和理解得权利

16、；病人的社会人格 3、及时就医、争取早日康复的义务；传染病人，社会责任和应尽义务； 4、遵守医疗保健部门有关规章制度的义务。 病人角色的首要义务：寻求帮助，积极求医。,二、分析求医因素,影响求医行为的核心因素： 个体化的疾病因果观和健康信念模式； 影响求医行为的重要构件： 个人的患病体验、痛苦感受、患病行为及其相关的家庭和社区因素。,三、理解病人期望,（一）理解病人对医生医疗技术的期望； （二）理解病人对医生服务技巧和态度的期望； （三）理解病人与医生建立起朋友式的关系的期望；医生的感情支持是病人康复最有效地动力,三、理解病人期望,（四）理解病人有发挥自身主观能动性的期望；教育、咨询和帮助，使病人发挥自我康复的努力。 （五）理解病人对医生提供帮助的期望； （六）理解病人对医生高尚医德的期望；工作认真、耐心和蔼、情操高尚、平等待患。 （七）理解病人对医疗条件和医疗环境的期望。,四、尊重人的需要,是人的生命活动的内在规定性和存在方式。心理学家马斯洛把人的需要分为5个层次。 生理需要 安全需要 爱和归属的需要 自尊需要 自我实现的需要,（一）尊重人的生理需要,