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1、慢性肾功能衰竭,病 案,患者，女，55岁，工人。乏力、泡沫尿5年，恶心呕吐3月入院 患者于5年前无明显诱因出现乏力，泡沫尿，未予重视，3月前乏力加重，并且出现食欲减退、恶心。于外院查胃镜示：慢性胃炎，化验肝功能未见异常，服用“多潘立酮、乳酸菌素片”等药物后无好转，自诉双下肢有蚁爬感，偶有肌痉挛，血压达220/100mmHg，多种降压药联合应用降压效果不理想。入院后仍恶心呕吐，尿量少，24小时8001200ml，尿中有泡沫，纳差，大便每日一行，寐可 否认高血压、糖尿病等慢性病史,病 案,查体:T36.2,P100次/分,R20次/分,Bp200/90mmHg,神清，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,
2、贫血貌，浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心界大,心音遥远HR:100次/分,律齐，未闻及病理性杂音；腹平软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未触及，移动性浊音（+）；.双下肢水肿；生理反射正常存在，病理反射未引出。,病 案,实验室检查:血常规WBC:5.7109/L,Hb:75g/L,PLT:179109/L. SCr:621mol/L,BUN:25.18mmol/L,TP:65.40g/kl,ALB:34.77g/L,GLO:30.63g/L 。尿常规:蛋白+.双肾B超：大小：右肾：90mm35mm18mm，左肾：96mm50mm20mm,双肾实质回声增强，皮髓质界限欠清晰，CD
3、FI显示血管灌注稍减低，阻力指数：右肾：0.69左肾：0.71。 超声心动：少量心包积液。,思考题,1.结合所学知识，你认为该病例最可能的诊断是什么？ 2.该患者的血压为何控制不理想？ 3.如何延缓该病的进展？,目 录,一、概述 二、病因及发病机理 三、临床表现 四、实验室检查及其它检查 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗,一、概述定义,慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）病人的人数在持续增长，但CKD患者的生存率仍然很低，2000年修订的“改善肾脏疾病预后与生存质量的倡议”(NKF K-DOQI，2000) 的临床实践指南定义了慢性肾脏病 “慢性肾脏病”(CKD)这一
4、概念涵盖所有的慢性肾功能减退，也包括同种异体移植肾的功能不全及依赖透析的肾功能衰竭(后者统称为“终末期肾病”),一、概述定义,在慢性肾脏病的指南中，慢性肾脏病的定义是符合下述至少一条且持续三个月以上： 肾脏结构或功能的改变，伴或不伴GFR的下降，可以表现为病理检查的异常、血、尿化验检查的异常或影像学检查的异常 肾小球滤过率（GFR）60ml/min/1.73m2。,慢性肾脏病的分期,一、概述定义,慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰。 在各种慢性肾脏病的基础上，当疾病进一步恶化以致有功能的肾单位减少到一定程度时，就会发生内环境紊乱，主要表现为代谢产物及毒性物质在体内潴留，以及水、电解质和酸碱平衡紊乱，并
5、出现一系列临床症状，这就是慢性肾衰竭（chronic renal failure）。,一、概述几个名词,肾功能不全：实为慢性肾脏疾病的全部过程，即从肾功能开始受损到完全衰竭，也就是包括肾脏尚有代偿能力到完全丧失机能的各个阶段 氮质血症 ：是生化学名词，不论何种原因引起的，是肾性，还是胃肠道出血，或高烧等肾外因素引起，只要血中尿素氮或肌酐超出正常范围，均可称为氮质血症,一、概述几个名词,尿毒症 ：最早是用来描述肾功能衰竭的综合症候群，当时认为是由于“尿潴留在血中”而引起的中毒，以后逐渐认识到尿毒症是肾脏疾病终末期的表现，其发生机理不是“尿潴留在血中 ”。,一、概述流行病学资料,本症平均年发病率约
6、占自然人群的98一198l00万 欧洲为400 l00万，美国为802 l00万，日本为996 l00万 我国稍低 预后差,二、病因及发病机理,西方国家，以继发性为主，DM及高血压约占50% 我国仍以慢性肾炎为主，其次为慢性肾盂肾炎。继发性因素逐年增多，依次为DM、高血压、SLE。另外，HBV相关性肾炎所致CRF也为国内外学者所关注 有些起病隐匿，到肾衰晚期来就诊，双肾已固缩，往往不能确定病因,二、病因及发病机理,CRF病程进展的原因，既与肾脏本身基础病的发展有关，也与某些共同性的途径有关。近30余年来，关于CRF发病机理的研究，已取得了不少进展，提出了不少学说，例如健存肾单位学说、矫枉失衡学
7、说、肾小球高滤过学说、肾小管高代谢学说、脂代谢紊乱学说、尿毒症毒素学说等 近几年来关于细胞因子和生长因子在CRF进展中的作用，也有不少新的认识,二、病因及发病机理,健存肾单位学说 残余的“健存”肾单位为了代偿，必须加倍工作以维持机体正常的需要。从而导致“健存”肾单位发生代偿性肥大，肾小球毛细血管的高灌注、高压力、高滤过和肾小管处理滤液的功能增强，最终导致肾小球硬化而丧失功能。上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能进一步恶化共同途径,二、病因及发病机理,脂代谢紊乱学说：可促进肾小球系膜损伤和基质增多，在肾小球硬化过程中起着重要作用 由于内皮细胞损伤，毛细血管壁巨噬细胞浸润并形成泡沫样细胞(其胞
8、浆内含大量胆固醇和磷脂)；肾小球内过多脂质沉积，可增强血小板聚集作用和加速毛细血管的硬化过程，这与大中动脉粥样硬化的过程有许多相似之处,二、病因及发病机理,肾小管高代谢学说：残余肾单位肾小管代谢亢进是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损坏的主要原因之一。 由于肾小管氧消耗增加和氧自由基增多、ATP合成增加、补体旁路(C3途径) 的激活和膜攻击复合物(C5b-9)的形成、小管内液Fe2+的生成，都可以对肾小管间质造成损伤。间质淋巴单核细胞的浸润并释放某些细胞因子和生长因子，致肾小管间质的进一步损伤，并刺激间质纤维母细胞，加快间质纤维化的过程,二、病因及发病机理,尿毒症毒素学说： 研究已有100
9、余年的历史。在慢性肾衰时体内有二百种以上物质水平比正常人增高。 包括PTH、磷、尿素、肌酐、胍类、酚类和吲哚等，按分子量大小可分为小、中、大分子物质。 蓄积在体内，引起尿毒症相关症状。,二、病因及发病机理,矫枉失衡学说 ：肾功能下降后造成体内代谢失衡，为适应和矫正此过程，机体会代偿增加产生某些物质，这些代偿改变却又导致新的不平衡，即失衡，井由此产生一系列临床症状。 典型的例于是磷的代谢改变。 GFR下降后，尿磷排出减少，血磷升高，血钙下降，机体为矫正这种不平衡，增加甲状旁腺激素（PTH）的分泌，促使肾排磷增多和血钙增高，使血磷血钙水平恢复正常；但随着GFR进一步下降为维持血钙磷水平势必不断增加
10、PTH水平，导致继发性甲状旁腺功能亢进，引起肾性骨病、周围神经病变、皮肤骚痒和转移性钙化等一系列失衡症状,三、临床表现,消化系统改变 最早出现和最常见的突出症状，随病情进展而加剧 由于尿素增加和细菌分解成氨和碳酸铵刺激胃肠道粘膜所致，也与胃肠道多肽类激素水平增高和代谢障碍引起粘膜屏障机制降低有关 早期出现食欲不振，上腹饱胀，然后出现恶心、呕吐、呃逆及腹泻 晚期病人口腔有尿臭味，伴有口腔粘膜糜烂溃疡，腮腺可肿大，甚至出现严重的消化道出血。常伴有胃、十二指肠炎或溃疡,三、临床表现,神经精神系统改变 早期多有乏力、头昏、注意力不集中、记忆力减退和睡眠障碍等症状，进而有淡漠、言语减少、意识障碍、无意识
11、四肢运动等。晚期尿毒症脑病 周围神经病变表现为皮肤烧灼感、肢体麻木，“不安腿” 神经肌肉兴奋性增强，表现为肌肉痛性痉挛和抽搐 部分患者可有植物神经功能障碍，表现为体位性低血压、发汗障碍及神经性膀胱等。,三、临床表现,血液系统改变 肾性贫血原因主要与肾分泌EPO减少、血中存在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质缺乏(铁和叶酸缺乏)、铝中毒、继发感染等有关 出血也极为常见，表现为皮下出血、鼻衄、月经过多及消化道出血等。出血倾向与出血时间延长、血小板破坏增多及功能异常，以及多种凝血因子功能异常有关。 白细胞计数多正常，部分病例可有粒细胞或淋巴细胞减少。,三、临床表现,心血管系统改变 高血压
12、甚常见 尿毒症性心包炎、心肌病 心力衰竭是尿毒症常见死亡原因之一 由于脂代谢紊乱、动脉粥样硬化，缺血性心脏病发生率亦增高。,三、临床表现,呼吸系统改变 代谢性酸中毒时常有气促甚至发生Kussmaul呼吸。 代谢产物潴留及免疫功能低下易合并呼吸系感染，可表现为支气管炎、肺炎、胸膜炎合并胸腔积液。间质性肺炎较为常见，x线检查典型者示肺门两侧蝴蝶状阴影，称为“尿毒症肺”。,三、临床表现,运动系统 尿毒症肌病，以近端肌肉受累常见 肾性骨营养不良极常见，简称肾性骨病，包括肾性佝偻病、肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化、转移性钙化等多种表现。骨病临床症状不多，少数表现为骨骼痛，行走不便,三、临床表
13、现,内分泌紊乱肾素血管紧张素、泌乳素及胃泌素分泌过多，促甲状腺素、睾丸素、皮质醇较正常偏低，甲状腺、性腺功能低下，男性出现性欲缺乏和阳萎，女性肾衰晚期可出现闭经、不孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等在肾衰时其作用可延长,三、临床表现,蛋白、糖、脂肪代谢障碍慢性肾衰常呈负氮平衡必需氨基酸水平较低，空腹血糖正常或偏低，糖耐量常有减退，三酰甘油水平常有升高，极低及低密度脂蛋白也增多。 免疫功能紊乱外周血淋巴细胞数减少，多种淋巴细胞亚群分布和功能异常。免疫球蛋白产生不足，机体免疫功能低下，易合并呼吸、泌尿系和皮肤感染，容易发展成败血症,三、临床表现,皮肤症状面色萎黄、晦滞、轻度浮肿感尿毒症面容 皮肤干
14、燥、脱屑、无光泽、色素沉着 顽固性皮肤骚痒常见，与尿素霜及钙盐沉着等有关 有时出现瘀斑，由于骚痒及抵抗力降低，易致皮肤化脓性感染,三、临床表现,水代谢紊乱失水或水过多 电解质紊乱低钠与高钠血症 高钾与低钾血症 低血钙和高血磷 高镁血症 代谢性酸中毒,四、实验室检查及其它检查,血液Hb、Alb、BUN、Cr、Co2cp、Na、K、Ca、P 尿液 B超等,五、诊断与鉴别诊断,诊断（1）肾脏病史（2）有关症状（3）肾功能检查 注意：对于有乏力、厌食、恶心、贫血、高血压者要排除CRF,肾功能不全分期,鉴别诊断,与多系统损害疾病鉴别病史、肾功能检查 慢性肾衰重叠急性肾衰和慢性肾衰尿毒症鉴别病史、B超、指
15、甲肌酐、肾穿刺活检,案例诊断要点,1. 中年女性 2. 病史特点：该患者以乏力、泡沫尿、食欲减退、恶心，血压难以控制为主要表现，既往否认高血压、糖尿病等慢性病史。 3. PE： P100次/分, BP200/90mmHg,贫血貌，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心界大,心音遥远HR:100次/分,律齐，未闻及病理性杂音.腹平软,移动性浊音（+）。双下肢水肿。 4.理化检查：Hb75g/L。SCr:621mol/L,BUN:20.18mmol/L,TP:65.40g/L,ALB:34.77g/L。尿常规:蛋白+.双肾B超：大小：右肾：9.0cm3.5cm，左肾：9.6cm5.0cm,双肾实质回声增
16、强，与集合区界限尚清，CDFI显示血管灌注稍减低，阻力指数：右肾：0.69左肾：0.71。 超声心动：少量心包积液。 5分析：患者数年的慢性肾脏病病史，近期出现恶心呕吐，血压难以控制等表现，并且双下肢有蚁爬感，肢体偶有抽搐，呼出的气体有尿味，贫血，水肿，有腹水，心包积液，计算GFR为20 ml/min/1.73m2，故诊断为慢性肾脏病4期。临床诊断：慢性肾脏病4期,六、治 疗,（一）治疗基础疾病 有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有逆转的可能，肾功能有望得到改善。如SLE引起的肾损害，解除尿路梗阻，停用肾毒性药物等。,六、治 疗,（二）延缓慢性肾衰进展 .饮食疗法 蛋白质摄入量应根据患者的肾功能加以调整，一般采用低蛋白饮食，应给优质蛋白饮食，如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。限制植物蛋白质的摄取。高热量，每日不少于125.5kJ/kg体重。补充维生素。饮水量应视具体情况而定，尿量在每日1000ml以上。又无水肿者不应限水。钠盐不必过分限制，因保钠功能减退，尿中有钠盐丢失。少尿者应严格限制含磷含钾的食物,
