神经内科学术沙龙

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2、动纤维,核上?,神经内科学术沙龙,特殊内脏感觉纤维,舌前2/3及腭部粘膜味蕾,舌神经,膝状神经节,中间神经,孤束核,对侧丘脑腹后内侧核,脑岛上方的中央后回下部,鼓索,神经内科学术沙龙,一般躯体感觉纤维,耳部小片皮肤区的浅感觉、,情肌的本体感觉,膝神经节,三叉神经脊束核,三叉丘脑束,中央后回下部,耳道、鼓膜外表面,和表,神经内科学术沙龙,神经功能,运动功能,副交感功能,面瘫,腺体分泌,感觉功能,感觉功能,味觉、一般感觉,神经内科学术沙龙,运动功能,神经内科学术沙龙,中枢性面瘫,上运动神经元中央前回下部或皮质脑干束 对侧下部面肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂、而上部面肌（额肌、眼轮匝肌）不受累

3、常伴该侧中枢性舌瘫（皮质延髓束）和偏瘫（皮质脊髓束） 见于脑血管病、肿瘤等,神经内科学术沙龙,周围性面瘫,患侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，吃饭时食物存于颊部与牙龈之间，征,神经内科学术沙龙,Bell征,周围性面神经麻痹时，当用力闭眼时眼球向上外方转动，暴露出白色的巩膜。,神经内科学术沙龙,周围性面瘫-核性,除表现周围性面神经麻痹外，常伴有外展神经麻痹，对侧锥体束征。常见于脑干肿瘤及血管病。,神经内科学术沙龙,周围性面瘫-核下性,1、茎乳孔以下：周围性面瘫 2、鼓索支以上：周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、唾液分泌障碍 3、镫骨肌支

4、以上：周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、唾液分泌障碍、听觉过敏 4、膝状神经节：Hunt综合征,神经内科学术沙龙,Hunt综合征,为膝状神经节病变所致表现为周围性面瘫，伴同侧舌前2/3味觉障碍、听觉过敏、唾液和泪液分泌障碍，以及患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹等。,神经内科学术沙龙,听觉过敏,保持鼓膜紧张的鼓膜张肌受三叉神经分支的翼内神经所支配，镫骨肌受面神经支配，此两肌呈拮抗关系保持平衡。面神经麻痹时镫骨肌发生麻痹，因而鼓膜张肌相对紧张，鼓膜张力高，微小声音产生强的震动，产生过听现象，见于面神经镫骨肌分支以上的病变。,神经内科学术沙龙,感觉功能,味觉:舌前2/3味觉 一般

5、感觉：接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤的感觉,神经内科学术沙龙,副交感功能,翼腭神经节：泪腺 颌下神经节：舌下腺和下颌下腺,神经内科学术沙龙,鳄鱼泪综合征,用餐时不随意地流泪 可能为支配唾液腺分泌的神经纤维长入了支配泪腺的再生神经纤维的Schawann鞘内,神经内科学术沙龙,体 格 检 查,运动,味觉,反射,神经内科学术沙龙,运动功能,观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称做动作睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓腮、吹哨等,神经内科学术沙龙,味觉,事先和患者约好辨味时舌部不能活动，仅用手指指出预先写在纸上的甜、咸、酸、苦四字之一。每测试一种溶液后要用清水漱口。舌两侧要分别检查并比较。,神经内科学术沙龙

6、,与面神经有关的反射,角膜反射 眉间反射 眼轮匝肌反射 口轮匝肌反射 掌颏反射 眼面反射 佛斯特（Chvostek）氏征 角膜下颌反射 吸吮反射,神经内科学术沙龙,角膜反射,反射弧：传入神经为三叉神经眼支；中枢为脑桥中部三叉神经感觉主核网状结构桥脑中下部面神经核；传出神经为面神经。 检查方法:以柔软的棉花毛,轻触角膜的外下方部位，引起双眼轮匝肌收缩，反射性瞬目。,神经内科学术沙龙,角膜反射-临床意义,角膜反射丧失可见于下列三种情况: 反射弧传入神经病变 三叉神经眼支的病变 前额部皮肤感觉障碍，伴有角膜反射减低以至丧失。由于小脑幕也是由三叉神经第一支分布，故在后颅窝病变时，早期即可有角膜反射减低

7、，如小脑出血的患者，有人报告,同侧角膜反射减低和消失为诊断的重要指征。 角膜反射的传出神经病变 周围性面神经麻痹 角膜反射的传出神经为面神经，当周围性面神经病变时，角膜受到刺激后不能瞬目，此种现象从广义来看也属于角膜反射丧失。 一侧大脑半球病变 可表现对侧角膜反射减低或丧失。有人认为，在顶叶有角膜反射中枢，或许可以得到解释。如果两侧角膜反射均减低或丧失时，说明大脑两侧广泛性损害（如在深昏迷、脑水肿、脑缺氧），侵犯了角膜反射的脑内反射弧。,神经内科学术沙龙,掌颏反射,反射弧：传入神经为正中神经；中枢为C58和T1的后角细胞柱脊髓丘脑束脑桥面神经核；传出神经为面神经。 检查方法:以钝针轻划,或用针

8、刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。,神经内科学术沙龙,掌颏反射-临床意义,这是一种原始的浅反射，岁以后消失。也可见于正常成人，但是正常人出现者与病理性的表现不同：第一，病理性掌颏反射范围比较广泛，不单纯限于大鱼际部，在手背、上肢、躯干，甚至于刺激下肢也有时可以引出。第二，病理性掌颏反射肌肉收缩幅度大，而且,持续时间较长。在周围性面神经麻痹、球麻痹、多神经炎等等疾患影响传入或传出神经时此反射减低或丧失。皮质桥延束（尤其是双侧）损害时亢进，或见于额叶病变。额叶病变对侧掌颏反射亢进。,神经内科学术沙龙,口轮匝肌反射,反射弧：传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核网状结构面

9、神经核；传出神经为面神经。 检查方法:以叩诊锤轻叩下唇或鼻旁部，可见同侧上唇方肌及口角提肌收缩；如果叩击上唇正中（人中穴处），则见整个口轮匝肌收缩，表现为双唇紧闭并向前撅起，是为阳性,神经内科学术沙龙,口轮匝肌反射-临床意义,两侧皮质脑干束病变，此反射出现，除一岁以下婴儿外，正常人均无此反射。,神经内科学术沙龙,眼轮匝肌反射,反射弧:传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥和中脑的三叉神经中脑核网状结构脑桥面神经核；传出神经为面神经。 检查方法:检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭目）；同时,对侧眼轮匝肌轻度收缩。口角向同侧后上方牵引。

10、应注意,叩击不宜太重，以免引起惊恐反应。,神经内科学术沙龙,眼轮匝肌反射临床意义,周围性面瘫时减弱，中枢性面瘫后面肌痉挛时,此反射亢进，昏迷时,此反射消失。,神经内科学术沙龙,眉间反射,反射弧：传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥和中脑的三叉神经中脑核网状结构脑桥面神经核；传出神经为面神经。检查方法:以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部位，正常可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合。,神经内科学术沙龙,眉间反射-临床意义,一侧三叉神经及面神经损害均可使该侧眉间反射减低或消失。在面神经炎时，此反射消失,则提示损害比较完全，预后较差。面肌张力增高时（如Parkinson氏征候群）,此反射亢进。 如果叩击鼻根部时也出

11、现同样的反射，叫Myarson氏征，在Parkinson氏征候群,此反射很容易引出。,神经内科学术沙龙,吸吮反射,反射弧：传入神经为三叉神经第三支；中枢为脑桥三叉神经感觉主核网状结构面神经核；传出神经为面神经 检查方法:轻划唇部或轻触口唇，立即出现口轮匝肌收缩，上、下唇噘起作“吸吮”动作。临床意义:与口轮匝肌反射相同，见于额叶病变和假性球麻痹患者。,神经内科学术沙龙,眼面反射,反射弧：传入神经为三叉神经；中枢为桥脑；传出神经为面神经。 方法:用手拇指按压眼眶外缘（稍挨眼球，不要用力过大）或眶上切迹，瘫痪侧没有反应，引起病灶侧眼及口轮匝肌收缩（闭眼和口角向上牵拉）。临床意义：面神经核上瘫痪较轻者

12、，无半身瘫痪的任何根据，为查明究竟有无面神经瘫痪，眼面反射可为一种好的检查方法，借此可查出易被遗漏的病变。,神经内科学术沙龙,佛斯特（Chvostek）氏征,反射弧：传入神经为三叉神经第三支；中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核网状结构面神经核；传出神经为面神经。方法:以叩诊锤叩击耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面肌痉挛样收缩。临床意义：此反射是手足搐搦症的重要体征之一，也可出现于其他反射性应激性增高的情况。,神经内科学术沙龙,角膜下颌反射,反射弧：传入神经为三叉神经眼支；中枢为脑桥三叉神经感觉主核网状结构面神经核、三叉神经运动核；传出神经为面神经和三叉神经第三支。方法:以柔软的棉花毛轻触一眼角膜，不

13、但引起双眼轮匝肌收缩闭目（角膜反射），而且,反射性地引起翼外肌的收缩使下颌偏向对侧。临床意义:此反射正常人并不存在，仅见于双侧皮质脑干束损害的假性球麻痹患者。双额叶广泛损害也能引出此反射,神经内科学术沙龙,病例讨论,神经内科学术沙龙,某男性青年，因夜间乘火车，右侧头面部靠近车窗，睡着后受凉。一天后感到右侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。神经系统检查：右侧额纹消失，右侧眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，露齿时口角歪向左侧，右侧舌前2/3味觉障碍 诊断？定位？,病例讨论（一）,神经内科学术沙龙,面神经损伤时，各段表现的症状不同。根据该患者的症状，右侧表情肌麻痹，舌前2/3 味觉丧失、涎腺

14、分泌障碍，应定位在面神经管内，鼓索和镫骨肌神经之间。,神经内科学术沙龙,病例讨论（二）,患者 ,男 ,50 岁。因头晕 ,视物模糊 ,左侧肢体活动不灵2h时入院。既往高血压病史 5 年。查体:血压为 170/120mmhg，神清语利 ，双侧瞳孔等大同圆光反射存在 ，双眼球向左侧共同凝视 ，右眼外展不能。右侧额纹变浅 ，眼裂变大，右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左。左侧上下肢肌力 0 级，右侧肌力正常，四肢肌张力正常 ，腱反射存在，左侧Babinski sign ( + )，无感觉障碍 ，脑膜刺激征阴性。定位？定性？,神经内科学术沙龙,定位,双眼球向左侧共同凝视：右侧脑干病变或者左侧大脑半球病变； 右眼外

15、展不能：右侧展神经核及核以下病变； 右侧额纹变浅 ，眼裂变大，右侧鼻唇沟变浅：右侧面神经核及核以下病变（右侧周围性面瘫）； 左侧上下肢肌力 0 级，左侧Babinski sign ( + ) ：右侧锥体束病变。综上所述，定位在脑桥,神经内科学术沙龙,头部 CT示右侧桥脑出血 临床诊断为Millard-Gubler综合症即桥脑基底外侧综合症,神经内科学术沙龙,Millard-Gubler综合症,桥脑下部综合征、桥脑基底外侧综合症 病因：基底动脉周围支梗塞、脑桥肿瘤、炎症、出血等 症状：同侧外展神经瘫（周围性）面神经瘫（核性）对侧上下肢瘫痛温觉缺失触觉、位置觉和振动觉减退,神经内科学术沙龙,神经内

16、科学术沙龙,神经内科学术沙龙,从脑干的纵轴观察面神经核位于桥脑的最尾端, 横切面上位于桥脑的背侧, 在三叉神经脊束核前方, 外展神经核的前外方, 从面神经核发出的纤维先进入桥脑后内侧的旁中央网状结构内, 再沿内侧纵束向上, 于外展神经核上端包绕外展神经核, 形成菱形窝底的面丘, 随后又向前下、 外侧延伸, 在桥、 延交界处外侧穿出桥脑。 (2)外展神经核亦位于桥脑下部水平, 菱形窝底的面丘内, 因此, 如果外展神经的核性病变表现为交叉性瘫痪时, 则往往伴同侧面神经麻痹。外展神经自核发出后向腹侧行进, 于桥延交界近中线处穿出桥脑。(3)皮质脊髓束位于上述结构的腹侧, 又因面神经与外展神经在髓内始终靠近, 故极易同时受累产生本征。本例梗塞灶小且靠后, 故肢体瘫痪轻微,神经内科学术沙龙,总结,面神经,特殊内脏运动纤维,面神经核,一般内脏运动纤维,上泌涎核,特殊内脏感觉纤维（味觉）,孤束核,延髓脑桥沟外侧,