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1、病 例 分 享,天台县人民医院内一科 庞晓红,一般情况:患者,男性,75岁 ,天台县城关镇人。 主诉:突发胸闷、气促、心悸20天 。 现病史:患者20天前休息时突发胸闷、气促、心悸,伴面色苍白、全身大汗淋漓,无胸痛、咯血,无晕厥、黑朦,无恶心、呕吐,无头痛、头昏,无肢体活动障碍,持续20分钟左右自行缓解,当时未就诊。之后日常活动时无胸闷、气促发作。2天前休息时再次出现上述症状,持续10分钟左右自行缓解。今为求进一步诊治来院,门诊拟“3级高血压病”收住入院进一步诊治,门诊未用药。,病例一,患者有“排尿不畅、尿潴留”行“前列腺手术”史5年,术后间断出现夜尿增多,最多时达约3000ml。 患者有“高
2、血压病、低钾血症”史40年,平时长期服用“硝苯地平控释片30mg qd,倍他乐克片50mg bid ,氯化钾片1g tid ,阿司匹林肠溶片100mg qd”。 患者有“椎基底动脉供血不足、颈椎病、腰椎间盘突出症”病史20年,平时服用“弥可保片500ug tid”。,既往史:无过敏史。 个人史:无烟酒嗜好,无放射线及毒物接触史。 家族史:无类似疾病史。,查体:一般情况可,神志清,精神可,T36.9C, P80次/分 , R20次/分, BP150/80mmHg,全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清,未闻及啰音。心率80次/分,心律不齐,闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳
3、痛,腹部未闻及血管杂音,右下肢直腿抬高试验(+-)。,辅助检查: 急诊电解质:血钾3.11mmol/L 。 生化全套:血钾3.19mmol/L ,甘油三酯2.24mmol/l,肝肾功能正常范围。,尿免疫球蛋白G : 25.4mg/L(10) 尿转铁蛋白 :5.54mg/L (2.40) 尿微量白蛋白: 76.9mg/L (30) 尿1微球蛋白: 58.2mg/L (12) 尿2微球蛋白: 10.56mg/L (00.3),血气分析:PH 7.46 ,PO2 74mmHg,PCO2 32.5mmHg,SO2 96.1%,HCO3-24.2mmol/l ,K+2.8mmol/l , Cl- 108
4、mmol/l, BE-1。,三大常规(尿PH6.5)、甲状腺功能、肿瘤系列、凝血功能正常。 血浆肾素0.13ug/l(0.050.79)、血管紧张素0.15ug/l、血管紧张素44.93ng/l(28.252.2)均正常。 血皮质醇正常。,心超:左房偏大,轻度二尖瓣返流,主动脉硬化,轻度三尖瓣返流,右房偏大,心律失常,EF64%。 泌尿系、肾上腺、肾动脉超声:前列腺增生,肾上腺、肾动脉未见明显异常。,动态心电图:窦性心律,阵发性心房颤动,偶发房早,时呈成对,偶呈短阵房速,偶发室早。 肝胆超声:脂肪肝,左肝多发囊肿,胆囊缩小,胆囊壁毛糙,胆囊多发结石,胆总管上段内径偏宽伴肝内胆管轻微扩张。,初步
5、诊断? 下一步完善哪些检查?,血醛固酮(卧位):197.27(59.5173.9),影 像 学 检 查,肾上腺增强CT,左侧肾上腺内占位,腺瘤首先考虑。右侧肾上腺增生。,诊 断,心律失常 阵发性心房颤动 原发性醛固酮增多症 左侧肾上腺腺瘤,治疗情况,醛固酮拮抗剂:螺内酯片40mg bid ,6天40mg qd维持。 氯化钾缓释片起始1.5g tid,3周内逐渐减量并停用。,复 查,停用氯化钾片1周后复查血钾4.55mmol/L。,随 访,患者考虑年龄较大,未行手术治疗,门诊复查血钾、血压一直正常范围内。,原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质病变 致 醛固酮分泌增多,引起潴钠排钾,体液容量扩张而抑
6、制了肾素-血管紧张素系统,属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。临床上表现为特征性的高血压和低血钾综合征。,心血管的损害,醛 固 酮 的损 伤 作 用,心肌纤维化和坏死,钾和镁离子丢失,炎症,血管纤维化和损伤,血栓形成前效应和纤溶障碍,中心高血压效应,内皮功能紊乱,自主神经功能障碍,儿茶酚胺潜能减弱,HR变异能力下降,室性心律失常,钠潴留,分 类,原发性醛固酮增多症 肾上腺腺瘤: 醛固酮瘤 60%85% 肾上腺腺癌: 产醛固酮 肾上腺增生: 特醛 15%40% 单侧结节性 原发性增生 家族遗传性 异位分泌醛固酮的肿瘤 继发性醛固酮增多症 各种血容量不足情况 急性应激 肾素瘤,流行病学,
7、占所有高血压的 0.05-20%(10%) 发病年龄高峰在 30-50 岁,以女性稍多见。,临 床 表 现,高血压 神经肌肉功能障碍:肌无力,周期性瘫痪; 肢端麻木,手足搐搦; 肾脏:多尿(慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性,浓缩功能减退);易并发尿路感染;尿蛋白增多。 心脏:心电图低钾表现:Q-T间期延长,T波增宽,压低或倒置,U波明显;心律失常。 其他: 缺钾时胰岛素的释放减少、作用减弱,可出现糖耐量减低。,实验室检查,生化检查 低血钾同时高尿钾 血钾往往很低,同时病人没有明显低钾症状慢性低钾的标志 激素测定 血醛固酮高于正常 血醛固酮测定受体位、血钾、钠摄入量影响 尿醛固酮高于正常 肾素
8、血管紧张素测定:两者均低,且不能激发,实验室检查,螺内酯试验:每日320400mg,分34次口服,历时12周,可使本症患者电解质紊乱得到纠正,血压有不同程度的下降。,诊断标准,高血压、低血钾 血尿醛固酮增高 低血钾同时高尿钾 低血浆肾素或血管紧张素 螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压 排除其他疾病,原醛的治疗,醛固酮瘤 手术切除肿瘤 原发性增生性醛固酮增多症 手术切除单侧肾上腺观察 特醛 药物治疗,病例二,入院查体,门诊辅助检查,肾功能、电解质: K+3.96mmol/L,Na+141mmol/L, Cl- 118.4mmol/L ,尿素氮5.09mmol/l,肌酐143umol/l ,尿
9、酸109umol/l。,初步诊断: 3级高血压病 肾功能不全 ?,尿常规:尿糖2+,尿蛋白1+ 生化:K+3.42mmol/L ,Cl-113.0mmol/L ,肌酐150umol/l 血常规、大便常规、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、肝功能、血脂、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、血醛固酮、血皮质醇、血管紧张素等未见明显异常。,入院后辅助检查,辅助检查,胸片:两肺纹理增多、增粗 肝胆脾胰、泌尿系、肾上腺彩超:均未见明显异常。 心脏超声:左室舒张功能下降,轻度三尖瓣返流,EF 72%。 颈动脉、肾动脉超声:双侧颈动脉中内膜偏厚,双肾动脉阻力指数偏高。 动态心电图:窦性心律,偶发房性早搏,
10、偶发室性早搏。,目前诊断? 下一步完善哪些检查?,血气分析:pH7.28 ,PaO299mmHg,PCO232.0mmol/L,乳酸1.1mmol/l ,剩余碱-11mmol/l, HCO3-15.7mmol/l , K+2.8mmol/l 。 尿蛋白分析:肾小管型蛋白53.1%,白蛋白36%,肾小球蛋白10.9%。,最后诊断,3级高血压病 间质性肾炎,肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA),治 疗,枸橼酸70克、枸橼酸钾50克、枸橼酸钠49克复方药粉服用。 1周后复查血气分析:pH7.35,PaO296mmHg,PCO232.4mmol/L,乳酸0.6mmol
11、/l,剩余碱-7mmol/l, HCO3-18.9mmol/l , K+3.7mmol/l , Cl-103mmol/L 。 复查肾功能:K+3.78mmol/L,Cl-104.3mmol/L,肌酐137umol/l ,尿素氮6.12mmol/l。 患者头昏好转出院。,是由于近端肾小管和(或 )远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒。其临床特征为高氯性酸中毒,水、电解质紊乱,可有低钾或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等,常被误诊为家族性周期性麻痹。,肾小管性酸中毒,讨 论,低血钾伴高血压的诊断思路,根据血压对低血钾进行鉴别,低血钾,正常,测血压,测血HCO3-,高,高血压,测血浆肾素,测尿钾,恶性高血压 肾素瘤,血浆醛固酮,低或正常,高,消化道丢失摄入少,利尿剂应用,低,高,肾小管酸中毒糖尿病酸中毒,呕吐 利尿剂,高,低,高醛固酮血症,糖皮质激素分泌过多应用甘草制剂, 25mmol/L,25mmol/L,低或正常,测血HCO3-,常见低血钾的病因及检验结果,原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压 或-,肾素 ,Ang II ,醛固酮 ,血钾 ,尿钾 ,口渴多尿 + + +,HCO3 - ,Ph ,Thank you !,