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1、兴文县人民医院 外一科病历质量持续改进记录我科从 2015 年 3 月份开始认真执行病历管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的病历书写错误，辅助检查书写不及时，首页信息填写不齐全等到现在病历甲级率基本 100%。回顾到今年 5 月我科分别从临床医师、职能部门、制度、流程、环境等各个方面去寻找影响我科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图；诊诊 断断 不不 规规 范范人员人员质质 控控 员员工 作 忙整改 意见 得不 到落 实无积极 性科科 主主 任任管理意识不强工作忙部分科主任管理经验不足书书 写写 医医 师师基础知识不扎实他科疾病难以诊断部分人员责任心不强书写规范不熟悉
2、不熟悉 ICD 编码自我保护意识 不强工作忙环境环境其他其他他人影响嘈杂信息系统 故障多办公地点拥 挤人员 少职能部门 监管不到 位工作量大存在他 科治疗培训少从鱼骨图中可以看出，我科病历书写不规范的有：部分病例由低年资、轮转医师书写，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量；部分医师基础知识不扎实，对别科的疾病诊断困难；科室住院病人多，临床医师及科主任工作忙，且部分临床医师对病历书写规范意识不强， ，质控人员没足够重视；环境原因主要是我院病历系统更新，大部分临床医师对新系统不熟悉，工作量大；职能监管部门
3、监管不到位，检查制度落实不够，培训考核少，促使部分临床医师对病历书写流于形式。针对上述情况，制定改进计划：针对上述情况，制定改进计划：我科收集 2015 年 03 月 1 日2015 年 06 月 30 日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据 3 月份4 月份5 月份6 月份合计抽查归档病历数10713910295443每周 期平 均次 数累计百分 比缺补充诊断32916307.537.0%诊断名称不规范15139287.071.6%缺修正诊断101461.579.0%诊断依据不足060061.586.4%主诉与主诊断不符210251.2592.6%诊断符合情况错填102030.7597.5
4、%不 规 范 内 容诊断顺序不规范030030.75100%合计81725318120.25结合上述原因，科室及院领导共同制定了相应对策，共同提高科室病历质量 问 题原因分析对策方案加强“三基三严”培训 基础知识不扎实 鼓励在职继续教育对 2010 版病历书写基本规范不熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核科室尽量安排休息 工作繁忙增加人员加强责任心的宣传教育不能胜任者调至档案室书写者责任心不强加大奖惩制度自我保护意识淡薄加强法律教育增加待遇科室质控员积极性不足取得科主任支持建立科主任是质量管理第一责任人制度科主任培训科主任管理意识不强 科主任到上级医院轮训建立制度加强运行病历的监控为 何
5、诊 断 书 写 不 规 范职能部门监管不力电子病历实施加大处罚力度办公室条件差改善办公条件信息故障多信息科加强信息维护计划实施：1、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、科室病历质控员进行不定时抽查、考核：对全科医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，科室每月进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、试运行电子病历管理系统：首先，结合科室需要进行模板的规范，减轻医生工作量，并向医院信息系统部门提出改进意见。通过科室相关培训，检查评估实施结果7 月份8 月份9 月份合计抽查归档病历数83125108316每周期 平均次 数累计百分比%诊断名称不规范24393.047.7%缺补充诊断12362.068.2%诊断依据不足10232.095.5%主诉与主诊断不符10010.33100%缺修正诊断00000100%不 规 范 内 容诊断符合情况错填00000100%诊断顺序不规范00000100%合计568197.33预期效果：住院病历质量管理相关制度知晓率达 100%。质量监查小组对病历的检查率达 100%。要求甲级病历达总病历数的 98%以上，没有丙级病历。改进：不断完善住院病历质量监控与管理，加强监查力度，对实际困难，制定相应的整改措施。
