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1、第二军医大学附属长征医院姓名任雪第 科室 骨 病区 7 床号8 ID 号住院号 385848第 1 页入入 院院 记记 录录姓名：任雪第工作单位和职业：其他劳动者性别：男性家庭地址：崇明跃进农场奶牛二场年龄：45 岁入院日期： 2006-08-19 10：30婚否：已婚病史采集日期：2006-08-19 11：15籍贯：上海病史记录日期：2006-08-19 11：30民族：汉族病情陈述者： 患者本人主诉:摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天。 现病史：患者于 2006-08-18 下午 15 左右工作中不慎从 3 米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢 无感觉，不能活动 活动，无意识障碍，无恶心
2、呕吐，无大小便失禁。被他人送至 当地医院，拍片及 CT 检查提示：“L1 椎体爆裂性骨折 ” ，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊， 门诊以：“L1 骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困 ，留置导尿，未解大便难。过去史:否认“肝炎、结核”等传染病史，否认 “高血压、心脏病 ”慢性病史。否认其他药物食物过敏史，否认手术外伤史，无输血史。 个人史：生于当地，工作在农场。否认有疫水接触史，偶尔吸烟，少量饮酒。家族史:否认家族性遗传病史。体体 格格 检检 查查体温 36.20C 脉搏 70 次/分 呼吸 18 次/分 血压
3、110/70mmHg发育正常, 营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，双耳听力基本正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。乳突副鼻窦 无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大结节。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未及震颤，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，
4、肝脾肾区无压痛及叩击第二军医大学附属长征医院姓名任雪第 科室 骨 病区 7 床号8 ID 号住院号 385848第 2 页痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科检查：颈胸椎无明显畸形。 双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧 Hoffmann 征（） 。T12 处呈后凸畸形，T12L1 明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力 0 级，双侧膝反射、跟
5、腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski 征（） ，踝阵挛（） 。辅助检查： X 片提示：“L1 椎体爆裂性骨折” ，腰椎 CT 提示：“L1 椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁， T12 向前脱位 1/2,L 横突骨折”最后诊断：（2006-08-20） 初步诊断：(2006-08-19)L1 椎体爆裂性骨折伴截瘫L1 椎体爆裂性骨折伴截瘫第二军医大学附属长征医院姓名任雪第 科室 骨 病区 7 床号8 ID 号住院号 385848第 3 页病 程 记 录2006-08-19 02：30（首次）患者任雪第，男性，45 岁，因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。其病史特点及诊断依据如
6、下：1、中年男性，外伤史明确。2、患者于 2006-08-18 下午 15 左右工作中不慎从 3 米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被他人送至当地医院，拍片及 CT 检查提示：“L1 椎体爆裂性骨折 ” ，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以： “L1 骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难3. 专科检查: 颈胸椎无明显畸形。 双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧 Hoffmann 征（） 。T12 处呈后凸畸形，T
7、12L1 明显呈台阶样改变， L12 棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力 0 级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧 Babinski 征（） ，踝阵挛（） 。4.辅助检查：X 片提示：“L1 椎体爆裂性骨折” ，腰椎 CT 提示：“L1 椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁， T12 向前脱位 1/2,L 横突骨折”初步诊断：L1 椎体爆裂性骨折伴截瘫鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。诊治计划：1、完善相关必要辅助检查，
8、全面检查对症处理；2、向上级医生汇报病情，指导下一步治疗。2006-0820 10：00 刘铁龙主治医师查房记录患者入院后一般情况可，但诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。刘铁龙主治医师查房，同意诊断： L1 椎体爆裂性骨折伴截瘫。诊断依据：（ 1）因“摔伤致腰第二军医大学附属长征医院姓名任雪第 科室 骨 病区 7 床号8 ID 号住院号 385848第 4 页部疼痛、双下肢活动不能一天”入院（2）专科检查: 颈胸椎无明显畸形。 双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧 Hoffmann 征（） 。T12 处呈后凸畸形，T12L1 明显呈台阶样改变， L12 棘突压痛，腰椎活动明显受
9、限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力 0 级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧 Babinski 征（） ，踝阵挛（） 。 （3）辅助检查：X 片提示：“L1 椎体爆裂性骨折” ，腰椎 CT 提示：“L1 椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12 向前脱位 1/2,L 横突骨折”鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别。诊疗计划： 1.积极完善术前各项检查，排除手术禁忌；2.择期行腰后路 T12/L1 减压复位植骨内固定术。2006-0821 苟三怀主任
10、医师查房记录患者一般情况好，苟三怀主任医师查房，查体阅片后意见如下：诊断：L1 椎体爆裂性骨折伴截瘫诊断依据：1、因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。2、患者于 2006-08-18 下午 15 左右工作中不慎从 3 米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被他人送至当地医院，拍片及 CT 检查提示：“L1 椎体爆裂性骨折 ” ，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以： “L1 骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难 3、专科检
11、查: 颈胸椎无明显畸形。 双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧 Hoffmann 征（） 。T12 处呈后凸畸形，T12L1 明显呈台阶样改变， L12 棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力 0 级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧 Babinski 征（） ，踝阵挛（） 。第二军医大学附属长征医院姓名任雪第 科室 骨 病区 7 床号8 ID 号住院号 385848第 5 页4辅助检查：X 片提示：“L1 椎体爆裂性骨折” ，腰椎 CT
12、 提示：“L1 椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁， T12 向前脱位 1/2,L 横突骨折”鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。诊疗计划：完善术前准备，行腰椎 MRI,拟定于明日在全麻下行腰后路减压复位植骨内固定术。注意事项：患者术中仔细操作，勿损伤脊髓及硬膜囊，术后严密观察生命体征变化，予支持、防感染治疗。 2006-0822 09：00 欧阳跃平教授查房：患者一般情况可，诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。查体 : L1 、T12 处呈后凸畸形、台阶样改变， L1 棘突压痛。肛周无反射，双下肢运动感觉障碍，肌力0 级， 。腹壁反射存在，双侧 Babinski
13、征（） ，踝阵挛（） 。MRI 显示：L1 椎体骨折，局部圆锥损伤，信号改变。术前各项检查提示无明显手术禁忌，抗炎、止血等对症治疗，拟明日在全麻下行腰后路减压复位植骨内固定术。术前准备已毕，待接。第二军医大学附属长征医院姓名任雪第 科室 骨 病区 7 床号8 ID 号住院号 385848第 6 页术前小结与讨论术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：1. 因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。2. 专科检查: 颈胸椎无明显畸形。 双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann 征（） 。T12 处呈后凸畸形，T12L1 明显呈台阶样改变， L12 棘突压痛，腰椎活动明显
14、受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力 0 级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧 Babinski 征（） ，踝阵挛（） 。辅助检查：X 片提示：“L1 椎体爆裂性骨折” ，腰椎 CT 提示：“L1 椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁， T12 向前脱位 1/2,L 横突骨折” ， MRI 显示：L1 椎体骨折，局部圆锥损伤，信号改变。术前诊断：L1 椎体爆裂性骨折伴截瘫手术指征： 1）诊断明确；2）无手术禁忌症；3）患者和家属积极要求手术。拟施手术名称：腰后路减压复位植骨内固定
15、术 手术时间：2006-0822术前特殊准备:备血，床上大小便训练。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀及欧阳跃平教授、刘铁龙主治医师、叶添文、吴建新、刘百峰住院医师等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术术中困难估计：硬膜囊粘连，术中出血。手术并发症：损伤马尾、神经根、硬膜囊，脑脊液漏等防范措施：术中仔细操作，谨防马尾、神经根、硬膜损伤。心电监护，注意呼吸、血压变化。 填 写 人： 上级医师： 第二军医大学附属长征医院姓名任雪第 科室 骨 病区 7 床号8 ID 号住院号 385848第 7 页填写日期：2006-0821 日 期
16、：2006-0821手术知情同意书手术知情同意书术前诊断：L1 椎体爆裂性骨折伴截瘫拟施手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术拟行麻醉方法：全 麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；2. 术中大出血致休克、甚至死亡；3. 术中损伤脊髓、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍；4. 术后硬膜外血肿，需二次手术清除；5. 术后症状很难改善，甚至可能加重或术后复发，严重可导致全瘫；6. 术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合； 7. 术后出现脑脊液漏；8. 肺部感染，以至心肺功能衰竭死亡；9. 植骨不融合等原因引起内固定物折断、折弯、脱出；10.异位骨化；11.内固定物反应较重需要取出；12
