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1、脑性瘫痪的康复护理,主要内容,脑性瘫痪概述,脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫。是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动发育迟缓及姿势控制异常。脑瘫的最重要致病因素是胎儿脑缺氧或脑部血液灌注量不足。在我国引起脑瘫的主要危险因素有：胎儿发育迟缓、早产儿、低出生体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息和高胆红素血症。按临床分型分为：痉挛型(spastic)，不随意运动型(dyskinetic)即手足徐动症，强直型(rigid)，共济失调型(ataxia)，肌张力低F型(hypotonic)，混合型(mixed types)。 按瘫痪部位分为：单瘫，双瘫，
2、三肢瘫，偏瘫，四肢瘫。根据病情严重程度可分为轻、中、重度。发达国家脑瘫发生率约为23，国内06岁儿童脑瘫患病率约为186，目前全国有31万例脑瘫患儿，每年新增46万例。康复的基本目标就是应用各种康复技术，对脑瘫患儿进行全面的、多样化的康复治疗和康复护理，帮助他们获得最大的运动、智力、语言和社会适应能力，改善生存质量，以适应家庭和社会生活。,主要内容,(一)主要功能障碍,1运动发育迟缓及姿势控制异常脑性瘫痪的运动发育一般不能达到同龄正常儿的发育水平，并具有异常的运动模式及异常姿势。 (1)痉挛型：最常见，约占脑瘫患儿的23，主要病变在锥体束。临床以肌张力明显增高、运动发育迟缓和肢体异常痉挛为特征
3、。主要表现在前臂屈肌、髋的内收肌群、股四头肌、股三头肌等的肌肉紧张性增高。出现相应的前臂旋前、手指关节掌屈、拇指内收、手指尺侧偏位；由于髋关节屈曲、躯干前屈。坐位时出现圆背，身体不能竖直等；由于大腿内收肌群的痉挛收缩，站立时尖足着地，步行时出现剪刀步态。痉挛症状常在患儿用力、激动时加重，安静入睡时减轻。由于关节痉挛，自主运动十分困难；严重者出现肌腱痉挛，关节畸形。 (2)不随意运动型：主要病变部位在锥体外系。表现为肢体的不随意动作。在紧张兴奋时，不自主运动增多，安静时消失。患儿表情奇特，挤眉弄眼，或哭或笑，动作不协调，通常累及全身，头部控制能力差。,(一)主要功能障碍,(3)强直型：比较少见，
4、病变部位比较广泛，主要表现为锥体外系损伤症状。由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬，使患儿四肢被动运动时，检查者可感觉其主动肌和拮抗肌有持续的阻力，四肢肌张力呈铅管状或齿轮状增高，尤其在缓慢运动时的抵抗力最大。腱反射正常，常伴有严重智能障碍。 (4)共济失调型：此型较少见，主要病变在小脑。表现为平衡失调，肌张力大多低于正常，位置觉与平衡觉丧失，步态不稳，如酒后的醉酒步态，不协调性运动和辨距障碍，常有眼球震颤、语言断续和讲话不清。 (5)肌张力低下型：此型患儿肌张力显著降低，呈软瘫状。肌肉松软无力，自主动作极少。仰卧时，四肢均外展、外旋，头部偏向一侧，似仰翻的青蛙。俯卧时不能抬头，四肢不能支撑，
5、腹部贴床。由于肌张力低下，易发生吸吮和吞咽运动困难。另外，此类患儿呼吸运动比较浅弱，咳嗽无力，易发生呼吸道阻塞。肌张力低下型是脑瘫的暂时阶段，一般在23岁后大多转变为其他类型，如不随意运动型和痉挛型。 (6)混合型：上述两种或两种以上类型的症状、体征同时出现于一个患儿，称之为混合型。多见于痉挛型与不随意运动型混合。,(一)主要功能障碍,2伴随障碍 (1)语言障碍：脑瘫患儿中约1323有不同程度的语言障碍。表现为语言发育迟缓，发音困难，构音不清，不能成句说话，不能正确表达，有的患儿完全失语。不随意运动型脑瘫患儿更易伴有语言障碍。 (2)智能障碍：部分患儿伴有不同程度的智能障碍，其中痉挛型四肢瘫痪
6、及强直型脑瘫患儿智能常常更差。 (3)视觉障碍：约半数以上患儿伴视觉障碍，多为视网膜发育不良或枕叶大脑皮层及视神经核变性，传导通路性损伤。主要表现为内、外斜视，视神经萎缩，动眼神经麻痹，眼球震颤及皮质盲。,(一)主要功能障碍,(4)听觉障碍：多为核黄疸引起，部分患儿听力减退甚至全聋，以不随意运动型患儿最为常见。 (5)其他感觉和认知功能障碍：脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。患儿常常无法正确辨认一些简单的几何图形，对各种颜色的辨认力也很差，其认知功能缺陷较为突出。 (6)癫痫发作：脑瘫患儿中伴随癫痫发作的并不少见，在痉挛性四肢瘫、偏瘫、单肢瘫和伴有智能低下者中更为多见。临床发作
7、类型以全身性阵挛发作、部分性发作、继发性大发作为主。 (7)情绪、行为障碍：患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、古怪、易于激动、情绪不稳定、注意力分散等。 (8)其他：多数患儿生长发育落后，营养不良，且免疫力低下，易患呼吸道感染等疾病。,(二)评估,1健康状态评估 (1)患儿一般情况：包括出生日期、出生体重(是否是巨大儿或低体重儿)、身长、头围、胎次、产次、胎龄(足月儿、早产儿、过期产儿)、单胎(或双胞胎)等。 (2)父母亲一般情况：包括年龄、职业、文化程度、有无烟酒嗜好等。 (3)家族史：患儿家族中有无脑瘫、智力低下、癫痫、神经管发育畸形患者，患儿母亲是否分娩过类似疾病的孩子，家族有无其他遗传
8、病史等。 (4)母亲孕期情况：有无妊娠期并发症(如妊娠高血压综合征)、外伤史、先兆流产、孕早期病毒感染、接触放射线、服药史等。 (5)母亲分娩时情况：是剖宫产还是自然产，如果是自然产，是头位还是臀位；是否使用胎头吸引器或产钳助产；是否难产；有无羊水堵塞、胎粪吸人、脐带绕颈所致的出生时窒息等。 (6)患儿生长发育情况：是否按时进行预防接种，是否到过疫区，居住环境周围有无污染源，有无脑外伤史，有无胆红素脑病及脑炎等病史。,(二)评估,2躯体功能评估如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)等。 3言语功能评估 主要是通过交流、观察或使用通用的量表，
9、评估患者有无言语功能障碍。常见的言语功能障碍，包括失语症(dysphasia)、构音障碍(dysarthria)、言语失用症(apraxia of speech)。4感、知觉功能评估脑性瘫痪患儿多伴有感觉异常及知觉缺损，尤其是痉挛型脑瘫患儿表现更为明显。可通过温、触、压觉的检查来确定障碍情况，也可通过询问家长，得知患儿是否不喜欢他人抚摸与抱，是否对各种感觉反应不灵敏等。,(二)评估,5日常生活活动能力评估日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方面有：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰等。交流方面有打电话、阅
10、读、书写、使用电脑、识别环境标志等。家务劳动方面有：购物、做饭、洗衣、使用家具及环境控制器(电源开关、水龙头、钥匙等)。日常生活活动能力评估，对确定患儿能否独立及独立的程度、判定预后、制订和修订治疗计划、判定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。评估可在患儿实际生活环境中进行，通过观察患儿完成实际生活中的动作情况，以评估其能力。有些不便完成或不易完成的动作，可以通过询问患儿本人或家长的方式取得结果，如患儿的大小便控制、个人卫生管理等。还可采用功能活动问卷(the functional activities questionnaire，FAQ)、快速残疾评定量表(rapid disability
11、rating scale，RDRS)等。,(二)评估,6心理社会评估 (1)评估患儿家长对患儿患病的反应、采取的态度和认识程度，以及家庭和社会支持系统情况。面对脑瘫患儿，家长内心十分痛苦和忧虑，一方面会产生负罪感，尤其是母亲，认为是自己的过失造成了孩子的不幸，往往处在深深的自责中，觉得对不起孩子；另一方面对预后非常担忧，考虑是否会导致患儿终身残障(handicap)。家长的情绪和反应会影响患儿，使患儿处于紧张、低沉、不安的环境中。 (2)对不伴有智力障碍的年长儿，评估其对患病的反应和接受程度。由于中枢性运动障碍，患儿的恐惧心理和不安定感很强，害怕摔倒，不敢走路。患儿情绪不稳定，易激动，个性固执
12、、孤僻、有自卑感，并常伴有学习和社交困难。,主要内容,(一)常见康复护理诊断问题,1生长发育改变 与脑损伤有关。 2有失用综合征的危险 与肢体痉挛性瘫痪有关。 3营养失调低于机体需要量，与脑性瘫痪造成的进食困难有关。 4躯体移动障碍与脑损伤时的肢体瘫痪有关。 5自理缺陷 与脑损伤时的肢体瘫痪或感觉障碍有关。 6言语沟通障碍与脑损伤，尤其是相关的言语功能区域受损有关。,(二)康复护理目标,1患者未出现因活动受限引起的并发症。 2患者的运动功能改善，活动能力提高。 3患者的言语、认知功能改善。 4患者未发生并发症或并发症能被及时发现和处理。 5患者营养状况改善。,主要内容,基本原则应遵循早发现、早
13、确诊、早治疗。应采用综合康复的治疗手段，如物理疗法、作业疗法、言语治疗、药物等，结合心理康复、教育康复和社区康复，尽可能最大限度地降低患儿残疾程度，提高其日常生活活动能力。并结合儿童年龄及发育特点采取多变化、有趣味的训练方法，鼓励家庭的共同参与，使患儿的运动功能、日常生活能力、交流及社会适应能力得到最大程度的提高。,康复护理措施,(一)常用的康复训练方法,1运动疗法(movement therapy) 脑瘫运动疗法包括头部控制能力训练、翻身训练、坐位训练、爬行训练、膝立位训练、站立训练、行走训练，以及上肢与手部训练。进行运动康复的治疗，应按照II,JL运动发育规律，自上而下，由近到远，从简单到
14、复杂，逐项训练，循序渐进。另外在训练中可穿插游戏和娱乐活动，避免训练枯燥乏味。当患儿对训练产生厌倦感时，要立即停止，切勿采取强迫手段，防止患儿对康复治疗产生恐惧和抗拒。,(一)常用的康复训练方法,2作业疗法 脑瘫患儿日常生活活动能力训练是脑瘫康复治疗中重要的组成部分，包括：(1)进食训练：对于咀嚼、吞咽困难的患儿，将食物喂到患儿口内时，要立即用手托起小儿下颌，促使其闭嘴。若食物不能及时吞咽，可轻轻按摩患儿颌下舌根部，以促进做吞咽动作。在喂食时，切勿在患儿牙齿紧咬的情况下，强行将汤匙抽出，以防损伤牙齿，应等待患儿自动松口时，将汤匙迅速抽出，喂食时要使患儿保持坐位或半坐位，头处于中线位，避免患儿头
15、后仰时导致异物吸人气管。让患儿学习进食动作，手把手教其进食，尽快使患儿能够独立进食。 (2)大小便训练：养成定时大小便习惯，并掌握在便盆上排泄的方法。学习使用手纸和穿脱裤子。 (3)穿脱衣服训练：穿脱衣服时应注意患儿的体位，通常坐着穿衣服较为方便。为患儿选择穿脱方便的衣服，一般瘫痪侧的肢体先穿、后脱，通常让患儿先学脱、后学穿。 (4)卫生梳洗训练：根据患儿年龄进行训练，让患儿认识五官等身体各部位名称，熟悉常用的梳洗用具并掌握正确的使用方法。,(一)常用的康复训练方法,3语言障碍矫治首先要保持正确的姿势，维持患儿头的正中位置，在面对患儿眼睛的高度与其交谈。不管患儿懂或不懂，都要利用各种机会跟其说
16、话。为了树立患儿学说话的信心，要鼓励患儿发声，当患儿发声时要立刻答应并与其对话，即使说不成句，也应点头示意，同时予以表扬及鼓励。语言训练是一项长期而艰苦的工作，需要极大的耐心并持之以恒。,(一)常用的康复训练方法,4物理疗法 常用的物理疗法有神经肌肉电刺激疗法、温热疗法、超声波疗法、水疗法。,(二)患儿良肢位的保持,良肢位是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，促通正常运动模式，促进正常运动发育所采取的体位。其主要方法是控制关键点，增加稳定性，促进正常运动模式。,(二)患儿良肢位的保持,1头部及肩的控制脑性瘫痪患儿头部与肩部的位置会影响他的全身，会因头与肩的位置异常而导致异常的姿势与异常的运动，进一步会影响患儿的就餐、穿衣等日常生活活动的能力，必须正确地进行控制。对于头部过伸、肩部向前突出的脑瘫患儿，要用两前臂压住患儿两肩，使肩向后，然后将两手放于患儿头的两侧轻轻向上抬起，并且要轻轻牵拉颈部使之伸长；对于坐位时表现出的肩胛带内收，两上肢屈曲向后，头部过度伸展的患儿，将前臂从患儿颈部后面环绕过去，将肩部推向前、向内，头部就会变伸展为屈曲；若患儿表现为全身软弱无力，头抬起后不能保持正中位时，可将拇指放于患儿两侧胸的前面，其余四指在肩后紧握患儿的双肩，将两肩拉向前方，同时扶持住双肩，如此可使患儿抬起头，并能较轻松地保持这种姿势,
