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1、不孕不育与辅助生殖技术,辅助生育技术（assisted reproductive techniques，ART）又称为医学助孕技术，是一种以医疗手段帮助不孕不育夫妇达到生育目的的技术。辅助生育技术主要包括了普通人工授精（IUI）、经典体外授精与胚胎移植（IVF-ET）和单精子卵浆内注射（ICSI），以及由这些技术所衍生出来的精液冷冻、精子库、胚胎冷冻、囊胚培养、胚胎植入前遗传学诊断（PGD）等技术。下面介绍上述这些技术在男性不育治疗中的应用。,普通人工授精 一、定义：人工授精（artificial insemination）是指通过非性交的方法将精子置入女性生殖道或子宫内，使精子与卵子结合达到
2、受精目的的一种医学助孕技术。 二、分类：按照采用的精液来源的不同，人工授精主要分为以下两种：1、丈夫精液人工授精（artificial insemination with husbands sperm，AIH），指授精所用的精液来自于接受受精者丈夫本人。2、供者精液人工授精（artificial insemination with donors sperm，AID），指授精所用的精液来自于志愿供精者。,三、丈夫精液人工授精 （一）适应症1、男方因少精、弱精、精液液化异常、性功能障碍、生殖器畸形、逆行性射精等原因引起的不育。2、女方因宫颈黏液分泌异常、生殖道畸形以及心理因素导致性交不能等不育。3
3、、免疫性不育。1）血液AsAb阳性、精浆AsAb阴性者；2）用ELISA法测精浆AsAb阳性，而IB法阴性者；3）用ELISA法测精浆AsAb阳性，IB法也是阳性，但免疫珠结合（或吸附）在精子的尾部或其它非颈部区者。4、原因不明的不育。,(二）术前准备 1、女方 （1）病史询问了解病人的月经史、性生活史、婚育史和家族遗传病史及其它相关病史，着重了解是否有过流产史、分娩史及产褥史，有无生殖器炎症史。另外询问采用过何种方法避孕的，有过几次流产？为何流产？初步判断其不孕的原因。 （2）体检：进行全身检查和妇科常规检查，观察生殖器官及第二性征的发育情况，了解有无炎症、肿瘤以及畸形等。 （3）内分泌激素
4、检测：在月经第13天抽静脉血测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）及睾酮（T），了解其基础值。然后于月经第5天起服用克罗米芬100mg，qd 连服5天，再测生殖激素全套，从而了解卵巢的功能。,（4）测量基础体温：是测定有无排卵以及预测排卵时间的最简便、最经济实用的方法。测量基础体温应该从月经第一天开始，每天早晨醒后，在未进行任何活动前测定体温。然后将测得的体温数据记录下来，描在特制的基础体温表上，并绘成曲线。连续观察3个月，了解月经的规律及排卵情况。 （5）超声波检查：通过B超观察，了解子宫、卵巢的大小、形态位置、有无畸形，并且可以动态观察卵泡
5、的发育情况及数量，子宫内膜的增长程度，与卵泡发育的同步性等。 （6）输卵管检查：包括有输卵管通液通气术、子宫-输卵管X光碘油造影术，碘油过敏者可选择B超下输卵管通液术或宫腔镜下输卵管插管通液术。根据需要选择其中之一，以便了解输卵管的通畅程度。做IUI病人必须常规进行输卵管通畅试验。 （7）染色体检查：对于有遗传风险的妇女，或者高龄妇女可以选择性进行外周血染色体检查。,2、男方 （1）病史询问询问病人有无婚育史、感染性及性传播性疾病史，有无高温、化学品、辐射接触史，近期有无醺酒等行为，父母是否属近亲婚配。 （2）精液常规检查在做IUI前必须进行至少二次以上的精液常规检查，另外在决定实施IUI前应
6、当禁欲56天，以保持具有足够的精液量和精子数以及精子的新鲜度。 （3）内分泌激素检查 测全套生殖激素，了解睾丸的生精功能状态,（三）人工促排卵和卵泡监测大多数助孕中心在实施人工授精前均采用人工促排卵技术，以便能更好的促使卵泡的发育与成熟，保证子宫内膜与成熟卵泡发育的同步性，改善黄体功能，克服排卵障碍，人为控制排卵时间，从而达到提高受精的成功率。,（四） 常用的促排卵方案 1、 克罗米芬+HMG+HCG 于月经周期第56天开始，每天口服克罗米芬50100mg连续五天，第6天，也就是月经周期第1011天，做阴超，观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。根据卵泡的和子宫内膜厚度，决定每天肌注HMG的量。（一
7、般为75150IU/日）然后每隔一天做一次B超，监测卵泡和子宫内膜的发育，调整用药剂量，直至最大卵泡直径达到18mm以上，子宫内膜厚度达到10mm，一次肌肉注射500010000IU的HCG。 2、HMG+HCG 于月经周期第5天开始用药，起始剂量根据卵巢功能而定（预先做克罗米芬或HMG刺激试验），一般每天75150IU，至月经第1011天开始观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。视卵泡和子宫内膜生长程度决定用药剂量，一般可以75300IU/日。隔天做B超监测卵泡和子宫内膜的发育，调整用药剂量，直至最大卵泡直径达到18mm以上，子宫内膜厚度达到10mm，一次肌肉注射500010000IUHCG。,3
8、、FSH+HCG 于月经周期第5天开始用药，起始剂量一般150300IU/日，月经第10天阴超观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。根据卵泡和子宫内膜生长程度及血E2浓度调整用药剂量，隔天做B超监测卵泡和子宫内膜的发育，测血E2浓度，直至主卵泡直径达到18mm以上，内膜厚度达到10mm，血E2浓度达到15002500IU/L，一次肌肉注射500010000IU的HCG。这种用法主要是针对卵巢功能较差者，如：多囊卵巢综合征（PCOS）患者，这些病人血LH水平较高，应用HMG促排卵容易引起刺激过度（因为HMG中含有75IU的FSH和75 IU的LH），因此单独应用FSH效果更好些。对于做IUI来讲，启动
9、促排卵最好于月经周期第5天以后进行，这样可以避免过多的卵泡发育，造成多胎妊娠。因为药物促排卵时间越早，生长卵泡形成的数量就越多，多胎的可能性就越大，这样的临床教训很多。,（五）精液处理 1）上游法 原理 利用活动精子的自主泳动能力，会从试管底部向上游动，接近培养液的液面层。而活动力差的精子、死精子、凝集的精子以及其它细胞成份则留在试管底部。通过吸取试管液面层的培养液，就可收集到活力较好的精子，达到优选精子的目的。上游法可以收集到更多的活力较好的、形态正常的精子，对于少、弱精症效果较差。2）下游法 原理 利用精子自身的重力作用，活力较差的精子会运动到试管底部含有营养成份高的液层中。下游法可以提高
10、精子的回收率和精子活动率，因此适用少弱精症病人及冷冻精液的处理。,3）密度梯度离心法Pecoll（聚乙烯吡咯烷酮包被硅胶液）梯度离心法原理 将percoll液配成由低到高的不同浓度的梯度层，把液化的精液置于最上层。离心后，根据精子质量不同以及其它成份比重的不同，进入到不同的浓度层。大多数活力好、形态正常的精子进入到高密度的percoll层，活力差的精子进入到低密度percoll层，而白细胞及其它一些细胞进入到与精液相交界的percoll层内。用这种方法可将质量好的精子分离出来。,（六）授精时间一般于肌肉注射10000IUHCG后3648小时内进行人工授精，因为卵子排放大约在HCG注射后3640
11、小时。有的单位采用二次授精法，即24小时和40小时各授精一次，以提高授精率；也有的单位在超声波证实排卵后进行授精，当然也有测血中LH峰值出现后24小时授精的，然而各种方法最后的授精率都没有显著差别，因为在排卵前后12小时内都是授精的理想范围内，一般不会影响精卵受精的质量。,（七）黄体支持与妊娠人工授精后的第2天开始，常规进行黄体支持。临床上有两种方法： （1）黄体酮支持 于授精后第二天开始，每天肌肉注射2040mg的黄体酮或采用阴道栓剂黄体酮支持。 （2）HCG支持 于授精后第2天肌肉注射15002000IUHCG，然后，每隔34天注射一次同样剂量的HCG，共45次。值得一提的是，有卵巢刺激过
12、度综合征（HOSS）迹象或者出现卵巢过度刺激症状的患者，禁用或停用HCG，以免引起或加重HOSS。授精后第16天，若月经不来，可以测定血HCG。如果阳性，说明妊娠；也可以测定尿中hCG的浓度。,四、 供者精液人工授精（一）适应症 （1）无精子症、严重的少精症、弱精症和精子畸形症。（2）输精管绝育后期望生育而复通术失败者及射精障碍者 （3）男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病。 （4）夫妻血型不合不能得到存活新生儿。 （5）原因不明的不育。 （二）女方术前准备同上,（三）冷冻精液的处理操作步骤：将快速复温后的液化精液置于锥底试管内，加入Earle精子培养液或其它精子洗涤液12ml，1000转
13、/分离心10分钟，轻轻吸去上清液，再加入 Earle精子培养液或其它精子培养液1ml，轻轻摇匀，将试管竖直置于37恒温箱内10分钟，吸取上层液体0.5-0.8ml做IUI。 注：卫生部“人类精子库管理办法”规定严禁使用供者新鲜精液做AID。,体外人工授精 一、定义：用穿刺方法从女性卵巢内取出卵子，经过洗涤处理后，与经过特殊处理的精子共同放入同一试管内使其受精。待受精卵发育成48细胞阶段时，将它们移植到子宫腔内，这一过程称为体外授精及胚胎移植（IVF-ET）。 二、分类：主要分为经典体外授精及胚胎移植（IVF-ET）和单精子卵浆内注射法（ICSI）。,三、经典体外授精及胚胎移植（IVF-ET）
14、1、IVF的适应症 1）因女方输卵管因素造成的精子与卵子遇合困难。 2）女方排卵困难。 3）子宫内膜异位症。 4）男方少、弱精子症。a、 精液量2ml、精子密度5x106/ml、精子活率30%、精子活 动力12级；b、精液量1ml，精子密度10x106/ml、精子活率30%精子活动力12级；c、精液量1ml，精子密度5x106/ml、精子活率50%精子活动力12级；d、精液量10x106/ml、精子活率50%、精子活动力12级；e、IUI多次失败者。 5) 不明原因不育。 6) 女性免疫性不孕。,四、术前准备 1、询问：了解病人的月经史、性生活史、婚育史和家族遗传病史及其它相关病史，另外是否有
15、过流产史、分娩史及产褥史，有过几次流产？为何流产？目前是否有孩子，健康状况如何？ 2、体检：进行全身检查和妇科常规检查，观察生殖器官及第二性征的发育情况，了解有无炎症、肿瘤以及畸形等。 3、内分泌检测：女方常规进行克罗米芬试验或者HMG兴奋试验，以了解其卵巢功能和卵泡的发育情况，便于指导用药剂量。 4、精液常规检查：至少做二次以上精液常规检查，详细了解精液量、精子密度、精子活动率和活动力以及精子畸形率。 5、术前谈话：向病人详细介绍IVF-ET的过程，成功率、多胎妊娠的几率、其中的风险和可能的后果。双方签署术前协议。 6、男女双方必须做外周血染色体检查，抗精子抗体检查，以排除遗传性及免疫不育的
16、可能。选择性进行HIV抗体检测。五、 精液处理方法 (同前),六、超促排卵及卵泡监测1、降调节 用外源性的GnRH或GnRHa阻断下丘脑GnRH的下行作用 长方案：于使用Gn前的周期黄体中期（月经第21天），一次性肌肉注射3.75mg(或1.85mg)的Decapeptyl或达菲林； 短方案：从月经第一天起至启动排卵时（即注射HCG时），每天皮下注射0.1mg的Decapeptyl。 2、用Gn超促排卵一般常用FSH或HMG 刺激卵泡发育（剂量视卵巢应答功能而定，可先做卵巢应答试验），依靠B超观察卵泡大小、子宫内膜厚度和测定血浆E2浓度来调整FSH或HMG用量。,卵巢应答试验： a、月经第四天
17、测血浆FSH，记录其测定值； b、月经第五天开始服用克罗米芬，每日二片(100mg)直到第九天； c、第十天测血浆FSH，若FSH18IU/L，则认为卵巢应答功能差；若FSH26IU/L，则怀疑卵巢早衰。 3、促排卵监测 对于使用长方案患者来讲，一般于用降调节药后月经来潮第13天测血E2浓度，如果E2降至30pg/ml以下时，说明达到抑制内源性GnRH下行的目的，可以使用Gn刺激卵泡发育。开始时（指月经第3天）常规用150IU的FSH或HMG肌肉注射连续3天，第4天，即月经第6天再测血E2浓度，如果E2浓度在100300 pg/ml内则维持原用药量，如果E2300pg/ml，可减少用药量甚至暂时停止用药。至月经第8或9天再测血E2浓度，B超观察卵泡发育和子宫内膜增长情况，调整用药剂量。卵泡正常的生长速度为：月经第10天后，每天最大卵泡直径增长2mm左右。,
