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1、ACEI亦或ARB： -您的选择是否影响患者未来？,温州市人民医院心内科 王 毅 2016-7-9,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,RAS I 在心血管疾病中使用广泛,心血管事件链,有感于：,ACEI使用率低 RASI类药物服用剂量不足,一个心衰病例,男50岁，二次心梗。遗留心衰症状与体征。 ECHO：LVDd 72mm, LVEF 23% 是选择 ACEI 亦或 ARB? RASI 的目标剂量? 卡托普利50mg/日。 4年后：LVD55，LVEF40%,需考虑的问题 循证证据 针对CHF患者，ACEI或 A
2、RB 指南推荐 国外与国内,循证：ACEI,ACEI降低 总死亡率,ACEI降低因心力衰竭住院或死亡,R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6, 35 P 0.001, 24 P0.001,39项试验的荟萃分析（8308例）,一项纳入37篇RCT，共147020例患者的荟萃分析结果显示： ARB与安慰剂或活性药物相比，可减少心衰的相关风险达 13% （RR 0.87，95% CI 0.81-0.93）,Bangalore S, et al. BMJ. 2011;342:d2234.,循证：ARB,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南
3、ARB类药物的适应症基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I类，A级）,C期,2013 ACC/AHA 心力衰竭管理指南 对不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB ARB可作为HFrEF一线治疗ACEI的替代选择,Yancy CW, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147-239.,中华心血管病杂志2014;42(2):98-122.,追求：目标剂量、最低费用、最少副反应,在CHF领域， ACEI或ARB讲究目标剂量，以获得最佳疗效 加大剂量涉及医疗费用问题 咳嗽是限制ACEI的瓶颈,起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg
4、, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d,治疗心力衰竭的ACEI及其剂量,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI,一个高血压病例,患者，男40岁，高血压8年 颈动脉软斑块 ECHO：LAD40, 室壁厚度12mm U-Pro:+
5、Holter：阵发性房颤 在RASI药物中，选择ACEI亦或 ARB?,ACEI用于高血压：循证医学证据,第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2） 卡托普利预防研究（CAPPP） 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT） 第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2） 培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS） 降压治疗试验协作组的汇总分析（BPLTTC） 其他临床试验和其他汇总分析,ACEI适用于最广泛的高血压人群,Eur Heart J. 2007;28:1462-1536.,英国指南推荐： 年轻高血压患者应首选ACEI,年轻高血压患者 （小于55岁）,年龄55岁 或任何年龄的黑人患
6、者,A*,C或D,A*+C 或A*+D,A*+C +D,增加： 进一步的利尿剂治疗或 -受体阻滞剂或 -受体阻滞剂 考虑咨询专家建议,A=血管紧张素转换酶抑制剂 *或ACEI不耐受时使用ARB C=钙通道阻滞剂 D=噻嗪类利尿剂,第一步,第四步,第三步,第二步,英国国立健康研究所和英国高血压学会（BSH/NICE)高血压治疗指南,BHS/NICE guideline 2006,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂
7、二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,2010版中国高血压指南（第三版）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响； 适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿/微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用； 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠； 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,2010版中国高血压指南（第三版）,全因死亡率影响,一个ACS病例,患者，男70岁 高血压30年 劳力胸痛20天。 CAG：冠脉三支病变。PCI：对LAD
8、中段植入支架，RCA与LCX未行PCI（血管条件不充许） 在RASI药物中，选择ACEI亦或 ARB?,ACEI用于STEMI：循证医学证据,早期干预试验（2436 h） 第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2） 第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4） 第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3） 第一次中国心脏研究（CCS-1）,心梗后-ACEI显著降低总死亡率,Turmbull et al. J Hypertens 2007; 25: 951-958.,BPLTTC 荟萃分析总结,危险降低 危险增高,ACEI,ARB,绝大多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制
9、剂治疗 绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗 绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗 在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高 在心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用,- 2009，LANCET,一个糖尿病肾病的病例,患者，女75岁 糖尿病20年，高血压3年 血Ccr100umol/L，U-pro(+) 在RASI药物中，选择ACEI亦或 ARB?,糖尿病肾病指南,迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效 最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和ARB有明显的疗效和安全性差异 最新慢性肾脏病治疗指南建议：
10、糖尿病肾病的治疗，ACEI及ARB均能应用 ACEI 在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件(ARB无证据),- AJKD,追求：目标剂量、最低费用、最少副反应,在肾脏保护（蛋白尿、肾功能）方面， ACEI或ARB讲究目标剂量，以获得最佳疗效 加大剂量涉及医疗费用问题 咳嗽是限制ACEI的瓶颈,ACEI与咳嗽,与缓激肽浓度升高有关 国人发生率很高，30%-50% 认识ACEI致咳嗽，防止不必要的治疗 初选ACEI，筛选无咳嗽病例，对长期使用ACEI有重要意义（目标剂量：ACEI较ARB容易）,ACEI与ARB的差异 -从机制上分析,RAAS在心血管疾病进展的核心作用,循证证据源于：90个研究，
11、70000例患者， 40个国家，30个终点，7千万病人年的使用经验,核心作用,ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用,肽链 内切酶,血管舒张 抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,减少缓激肽降解,激肽原,缓激肽,失活肽,ACE（激肽酶II）,激肽释放酶,PLA,P
12、LC,NO,扩张血管、抑制血小板聚集,前列环素,ACEI,降低血压 心脏负荷 减轻,Ang-(1-7)对组织、器官的保护作用,ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高 降血压作用 血管保护作用 血管扩张 抑制血管平滑肌细胞增殖 调节水、钠平衡作用 与缓激肽（BK）协同舒血管作用,缓激肽和Ang-(1-7): 协同拮抗Ang的不良作用,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化,Ang II,血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化,2015版血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识发布,ACEI ARB,?,总 结,ACEI是唯一拥有全部6个强适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发)的一线抗高血压药物 ARB：在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示， ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。,我国ACEI使用明显不足 在我国用好ACEI有非常的现实意义 让没有咳嗽不良反应的患者，从ACEI获得更大的心血管保护，临床意义重大 目标剂量更容易达到 性价比更合理 基层医生用好ACEI更有现实意义,谢 谢,
