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1、大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（20182018 年年 1 1 季度）季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将 2018 年 1 季度护理不良事件报告统计分析如下：一、一、20182018 年年 1 1 季度护理不良事件汇总季度
2、护理不良事件汇总表 1 2018 年 1 季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件825%方法/技术错误事件618% 药物调剂分发错误事件618%医疗检查事件13% 治疗错误事件722%其他事件414%图 1 2018 年 1 季度护理不良事件分类图8，25%6,18%7，22%6，18%1，3%4，14%导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件医疗检查事件其他事件1 1季度护理不良事件分类图表季度护理不良事件分类图表表 2 2018 年 1 季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占
3、百分比 五官科39%妇产科14% 内二科928%急诊科26% 皮肤科14%儿科39% 内三科26%外一科39% 外二科26%外三科619%图 2 2018 年 1 季度护理不良事件科室分布图3,9%9,28%1,4%2，6%2，6%1,4%2,6%3,9%3,9%6,19%五官科内二科皮肤科内三科外二科妇产科急诊科儿科外一科外三科1 1季度护理不良事件科室分布图表季度护理不良事件科室分布图表二、护理不良事件来源及后果：二、护理不良事件来源及后果： 2018 年 1 月至 3 月，共发生护理不良事件 32 例，来源于 10 个临床科室，发生率居首位的是：导管操作事件 8 例,占总数25%。本季度
4、发生坠床两起，热水袋烫伤 1 起，胃管拔出 1 起，需要大家引起重视。三、三、发生护理不良事件主要原因发生护理不良事件主要原因 ：1、未严格执行查对制度 :因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果.2、不严格执行医嘱 ：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，
5、包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度：表现在没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）4、护理人员对患者的评估能力不足 ：未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施， 造成患者 坠床、跌倒。5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发
6、生：护理工作琐碎繁杂，技术及服务要求高，导致护理人员精神高度紧张，思想压力大，容易引起消极倦怠心理，表现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人态度冷漠。四、四、预预防防护护理不良事件理不良事件发发生的措施生的措施1、严格执行查对制度。2、严格按照分级护理要求，按时巡视病房，密切观察病人病情变化，对高危跌倒、坠床病人要与家属沟通，要求家属陪护，夜间加用床栏，患者起床、外出、上卫生间等应有家属或护士陪伴。3、严格执行护理操作规程，各种护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止压疮、烫伤等发生，降低护理风险。4、护理人员要积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极
7、乐观的心态做好护理工作。5、组织学习护理法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人及自己的合法权利，做到有章可循，有法可依。大理市第二人民医院护理部2018 年 4 月 1 日20182018 年年 1 1 季度护理不良事件统计表季度护理不良事件统计表序号 科 室 姓 名床号年龄住院号种类分级上报时间 备 注01外一科闫子光6 床76 岁191702治疗错误事件级2018-01-03配液浓度过高02儿科杨银星24 床2 岁191999治疗错误事件级2018-01-05加错液体03儿科杨妍26 床6 岁192103治疗错误事件级2018-01-05加错液体04外一科段俊26 床67 岁19
8、1980方法/技术错误 事件级2018-01-08未打印条形码05内二科代树英28 床76 岁192339其他事件级2018-01-08患者热水袋烫 伤06急诊科赵德成5 岁门诊药物调剂分发错 误事件级2018-01-08药房发药错误07内二科孙中林30 床53 岁191816药物调剂分发错 误事件级2018-01-09服药剂量错误08五官科陈丽芳15 床63 岁192763导管操作事件级2018-01-20针头脱出09外二科何红亮2 床58 岁192834导管操作事件级2018-01-20留置针脱出10内三科赵崇星30 床82 岁193181方法/技术错误 事件级2018-01-24医嘱未执
9、行11外三科赵秀英14 床66 岁193613导管操作事件级2018-02-03输液渗出12内二科杨新华2 床68 岁193617其他事件级2018-02-05患者自行拨出 胃管13急诊科代艳英31 岁门诊药物调剂分发错 误事件级2018-02-08药房发药错误14儿科杨米多18 床3 月193649导管操作事件级2018-02-09输液泵速度调 节错误15外二科赵小军45 床28 岁193987导管操作事件级2018-02-11输液渗出16外三科周志清13 床85 岁194072导管操作事件级2018-02-13针头脱出17五官科张松丽15 床9 岁194084治疗错误事件级2018-01-
10、16漏输一组液体18外三科韩宝国3 床56 岁194093药物调剂分发错 误事件级2018-02-19漏发口服药19内三科何秀清10 床63 岁194169医疗事件检查事 件级2018-02-22血液标本凝固20外三科李志仙10 床86 岁194230方法/技术错误 事件级2018-02-25医嘱录入错误21外一科吴瑄43 床70 岁194618药物调剂分发错 误事件级2018-02-26药房发药错误22外三科程凤英19 床74 岁194501方法/技术错误 事件级2018-02-27医嘱转抄错误23内二科张磊20 床28 岁194009其他事件级2018-03-01患者坠床24内二科罗树芳2
11、6 床89 岁195181其他事件级2018-03-09患者坠床25五官科何志月34 床51 岁195055治疗错误事件级2018-03-09液体名字错误26内二科杨锡朱34 床66 岁195348药物调剂分发错 误事件级2018-03-14口服药未取回27内二科杨所艳39 床34 岁195325治疗错误事件级2018-03-14液体未输完给 予拔针28皮肤科田进改22 床63 岁195471导管操作事件级2018-03-19针头脱出29妇产科李春娇30 床25 岁195340方法/技术错误 事件级2018-03-21漏收费用30外三科李子兰17 床70 岁195609方法/技术错误 事件级2018-03-22医嘱转抄错误31内二科杨润仙11 床78 岁195972治疗错误事件级2018-03-28漏输一组液体32内二科李鸿36 床83 岁195771导管操作事件级2018-03-24尿管不慎脱出
