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1、1,产房内,产妇阴道分娩后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。 查体： T37.2, BP9060mmHg，P110次分，R28次分，面色苍白，检查宫底脐上2指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整，阴道及宫颈无裂伤。,2,问 题：,出血的原因是什么？ 如何诊断和治疗？ 如何避免？,3,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage郑大一附院妇产科,4,分娩期的严重并发症 我国孕产妇死亡的首位原因 发病率2-3% 控制孕产妇死亡的关键所在,产后出血（PPH）,5,产后出血（PPH）,定义 病因 临床表现和诊断 处理 预防,6,一、定义（definitio
2、n）,PPH：胎儿娩出后24小时内失血量超 过500ml。晚期产后出血：分娩24小时后,在产褥 期的子宫大量出血内发生,7,凝 血 机 制,机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎，因此一切影响子宫收缩的因素皆可致PPH。 机能性：1.血小板趋向创面形成栓子2.凝血机制：内、外凝系统,8,二、病因（ etiology ）,子宫收缩乏力: 7080 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,9,全身因素：精神、体质因素，慢性全身性疾病等。 产科因素：产程过长，产科并发症等 子宫因素：子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸展；子宫病变（如子宫畸形或合并子宫肌瘤等）；子宫肌壁损伤。 药物因素：镇静剂、麻醉剂、子宫收缩
3、抑制剂,二、病因-子宫收缩乏力,10,二、病因胎盘因素,胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘未能排出而滞留在宫腔内。常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。 胎盘粘连或植入：部分性致命性出血 ；完全性无出血常见原因：子宫内膜炎症或多次人流致子宫内膜损伤。 胎盘胎膜部分残留,11,二、病因软产道裂伤,会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。产力过强，急产，巨大儿阴道手术助产软产道组织弹性差,12,二、病因凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病：原发性血小板减少、白血病、再生障碍性贫血 妊娠并发症：妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久
4、等凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控 制的大量出血。,13,三、临床表现及诊断,准确评估出血量 临床表现及诊断,14,（一）产后出血量的测量方法,称重法：（应用后重-应用前重）/1.05= 出血的毫升数 容积法： 面积法:1cm1cm =1ml 目测法：实际出血量目测量2,15,（二）产后出血的主要临床表现,据病因不同临床表现亦不相同,胎儿娩出后即发生阴道流血，色鲜红,胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红,胎盘娩出阴道流血较多,软产道裂伤,宫缩乏力、胎盘胎膜残留,胎盘因素,16,胎儿娩出后阴道持续流血而且血液不凝,失血明显伴阴道疼痛，而阴道流血不多,凝血功能障碍,隐匿性软产道裂伤,（二）产后
5、出血的主要临床表现,17,（三）产后出血的临床表现及诊断,子宫收缩乏力症状：阵发性阴道流血，有血块。体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，软，水袋状，轮廓不清，应用缩宫剂后子宫变硬,18,胎盘因素 胎盘残留最常见的因素 胎盘嵌顿：子宫下段可发现狭窄环。 仔细检查娩出的胎盘胎膜。 应注意与软产道裂伤性出血鉴别。 胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。,（三） 产后出血的临床表现及诊断,19,软产道裂伤 出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂伤较深或波及血管时，出血较多。检查：子宫收缩良好，仔细检查软产道可 明确裂伤及出血部位。 宫颈裂伤：部位（3点、9点），严重者延及子宫下段
6、。 阴道裂伤：多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。,（三） 产后出血的临床表现及诊断,20,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。 IV度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重。,会阴裂伤分四度,21,凝血功能障碍症状：在妊娠期已有易于出血倾向，或分娩引起DIC因素;表现为全身不同部位出血;多见子宫大量出血或少量持续不断出血;血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查,（三） 产后出血的临床表现及诊断,22,四、处理,治疗原则： 1. 迅速止血 2. 纠正休克 3. 预防感染,2
7、3,（一）制止出血,针对出血原因： 1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍：,24,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞纱布血管结扎术髂内动脉介入栓塞子宫切除,25,手法按摩子宫,26,宫腔纱布填塞术,27,盆腔血管结扎术,28,子宫动脉上行支缝扎术,29,髂内动脉结扎术,30,选择性血管造影栓塞术,介入治疗的高新技术 可代替传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术） 避免开腹手术创伤 保留了生育功能， 具有微创、迅速、安全、高效和并发症少 近年来治疗产后大出血的一种 较为理想的新方法。,31,经皮子宫动脉造影,32,经皮子宫动脉动脉栓塞,33,子
8、宫切除,子宫次全切除子宫全切除,子宫次切,子宫全切,34,胎盘已剥离未排出,导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出,胎盘剥离不全或粘连,人工徒手剥离胎盘,胎盘植入,切除子宫,胎盘 胎膜残留,清宫,胎盘嵌顿,麻醉后取出胎盘,2.胎盘因素,35,3.软产道损伤,:及时修补、缝合裂伤,宫颈裂伤,阴道会阴裂伤,36,4.凝血机制障碍,成分输血：输新鲜血、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。 DIC的处理,37,（二）补充血容量及纠正休克,建立静脉通路补充新鲜血补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐根据中心静脉压进行补液应用调节血管紧张度的药物：多巴胺纠正酸中毒,38,（三）预防感染,原因：产后出血患者机体抗力低下，易合并感染 方法：应用广谱抗生素,39,五、预防,产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作，不易妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症产时预防： 第一产程第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，避免软产道裂伤正确处理第三产程，检查胎盘、胎膜、软产道 产后预防： 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时,40,重 点,掌握产后出血的定义、病因、临床表现、诊断及处理。 熟悉：产后出血的预防措施。,41,下 次 再 见 ！,
