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1、临床路径、病历书写系列讲座 之七,妊 娠 期 糖 尿 病 Gestational diabetes mellitus，GDM赵玉环,总 论糖尿病合并妊娠20 妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）80,妊娠期糖代谢特点 及妊娠期糖尿病发病机制妊娠早中期空腹血糖约降低10，原因如下：1. 胎儿从母体摄取葡萄糖增加2. 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加3. 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用,在妊娠中晚期，抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低,妊娠对糖尿病的影响妊娠可使隐形糖尿病显性化，使既
2、往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重,糖尿病对妊娠的影响1. 对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡糖尿病孕妇妊娠期高血压发生率增加，为正常妇女的35倍糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染,羊水过多发生率较非糖尿病孕妇高10倍巨大儿发生率明显增高易发生糖尿病酮症酸中毒,2. 对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%42%胎儿生长受限早产胎儿畸形3. 对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖,诊 断1. 病史及临床表现GDM的高危因素凡有糖尿病家族史，多囊卵巢综合征患者,孕期尿糖多次检测阳性，年龄30岁，孕妇体重90kg，复杂性外阴阴道假缘酵母菌病，反复自然流产，死胎或分娩足
3、月RDS儿、巨大儿、畸形儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者,2. 实验室检查（1）血糖测定两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L（2）50g葡萄糖负荷试验（50gGCT）所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠2428周常规做50gGCT,50gGCT方法葡萄糖粉50g溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时测血糖值7.8mmol/L为糖筛查异常。50gGCT 11.2mmol/L的孕妇，应首先检查FPG，FPG 5.8mmol/L,（3）葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断标准空腹 5.6mmol/L1小时 10.3mmol/L2小时 8.6mmol/L3小时 6.7mmol/L,3. GDM的诊断（1
4、）两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L（2）OGTT四项值中2项或2项以上达到或超过正常值（3）50gGCT1小时血糖11.2mmol/L，以及空腹血糖5.8mmol/L妊娠期糖耐量异常：OGTT四项值中任何一项异常,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年 C级：发病年龄在1019岁，或病程达1019年 D级：10岁以前发病，或病程20年，或合并单纯 性视网膜病 F级：糖尿病性肾病 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：有肾移植史,妊娠合并糖尿病的分期,处 理1. 糖尿病患者可否妊娠的指标（1）糖尿病妇女于计划
5、妊娠前的咨询全面的体格检查：血压、心电图、眼底、肾功能、糖化血红蛋白等，确定分级，决定能否妊娠,（2）器质性病变较轻，血糖控制良好，在积极治疗、密切监护下继续妊娠（3）从孕前、孕期、分娩期在内科医师协助下控制血糖在正常范围,2. 糖代谢异常孕妇的管理门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，GIGT者，可在门诊进行饮食控制，检测FBG及餐后2小时血糖,（1）饮食控制既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症，保持正常的体重增加,妊娠期间饮食控制标准,孕期每日总热量18002200千卡碳水化合物占4050蛋白质2030脂肪3040应实行少量、
6、多餐制,饮食控制35天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验），包括O点，三餐前半小时及三餐后2小时血糖和相应尿酮体,（2）药物治疗（胰岛素治疗）孕期血糖理想水平如下：妊娠期血糖控制标准时 间 血 糖（mmol/L）空 腹 3.35.6餐后2小时 4.46.7夜 间 4.46.7餐前30分钟 3.35.8,凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量，胰岛素调整后复查血糖，血糖调整到正常后，每周检测血糖变化,（3）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理饥饿性酮症高血糖酮症,治疗原则小剂量胰岛素持续静脉点滴，如随机血糖13.9mmol/L，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时46u的速度持续静脉点滴，每12小时
7、检查一次血糖及酮体，血糖低于13.9mmol/L时，应用5GS或糖盐，加入胰岛素（按23gGS加入1u胰岛素）持续静点，直至酮体阴性，治疗后应注意检测血生化，严重的酮症患者应查血气,（4）孕期母儿监护孕早期：每周查血糖，防止低血糖孕中期：2周查血糖一次，必要时查肾功能、糖化血红蛋白、眼底检查、彩超孕晚期：孕32周起每周1次NST，孕36周每周2次NST，彩超检查,羊膜腔穿刺：若GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其它原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟,（5）终止妊娠的时间分娩时机无妊娠并发症的GDM
8、 A1以及GIGT，胎儿检测无异常时孕39周左右收入院，严密监测下待产应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如血糖在正常范围，孕3738周收入院，孕3839周终止妊娠,有死胎、死产史者，或合并子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,分娩方式阴道分娩：产程中密切监测孕妇血糖、尿酮体、宫缩、胎心，避免产程过长，应在12小时内结束选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴血管病变、子痫前期、FGR（胎儿生长受限）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史、孕期血糖控制不好，巨大儿,（6）产程中及产后胰岛素的应用
9、择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L,产后胰岛素应用GDM级者，产后复查FBG ，FBG7.0mmol/L，检查餐后血糖，孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/21/3 ， GDM或孕前糖尿病患者产后输液可按每34gGS加入1u胰岛素比例，动态监测血糖水平,（7）新生儿处理防止新生儿低血糖，动态监测血糖新生儿均按高危儿处理、保暖、吸氧等常规检查Hb，血K、Ca2、Mg2、胆红素及防止RDS发生,（8）产后随访监测空腹血糖，正常者产后612周行OGTT检查，根据血糖水平可确诊为糖尿病合并妊娠、IGT合并妊娠或GDM,临
10、床路径及病历书写要点主 诉症状持续时间无症状孕中期产前检查发现血糖异常有症状孕期出现多饮、多食、多尿；体重不升或下降孕期出现腹部增大明显者,现病史本次疾病发生、演变、诊疗的情况，按时间顺序1. 无症状妊娠2428周监测血糖异常（50g糖筛、空腹或OGTT）孕期随机血糖或空腹血糖异常，经饮食控制多次复查血糖在正常范围经饮食控制血糖异常，加用胰岛素（用量、方法）血糖控制情况；产前检查及妊娠期合并症,2. 有症状孕期出现三多一少，检测血糖异常孕期感腹部增大明显者，血糖异常超声检查、羊水过多、胎儿畸形等,血糖异常,实验室检查50g糖筛7.8mmol/L（糖筛异常）50g 糖筛11.2mmol/L、空腹
11、血糖5.8mmol/LOGTT四项值中有2项或2项以上达到或超过正常值,诊断依据（1）病史（2）临床表现（3）孕期检查情况（4）超声检查（5）胎盘功能检测,诊 断两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/LOGTT四项值中2项或2项以上达到或超过正常值50g糖筛11.2mmol/L,以及空腹血糖5.8mmol/L妊娠期糖耐量异常，OGTT四项值中任何一项异常鉴别诊断,诊疗计划（1）注意胎动、胎心、NST（2）检测血糖及相关检查（3）糖尿病饮食（4）饮食控制、胰岛素治疗（5）终止妊娠时机,术前讨论汇报病史1. 妊娠中期血糖首次发现异常（50g糖筛、空腹、OGTT）或是妊娠前已有糖尿病史2. 产科检查
12、情况3. 辅助检查：50g糖筛、空腹血糖、OGTT、糖化血红蛋白、肾功、尿Rt、眼底、彩超、NST等,4. 诊断：孕x产x 孕x周 胎方位，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期等5. 目前血糖控制情况及其它辅助检查,术中术后注意事项1. 注意控制血糖、尿酮体、血气等2. 手术切口的选择3. 术中刺破胎膜后要及时吸尽羊水4. 娩出胎儿时应沉着、轻柔、稳健、避免急躁、粗暴，以免损伤胎儿或撕裂切口,5. 新生儿按高危儿送新生儿病房6. 术后输液可按每34g葡萄糖加入1u胰岛素比例，动态监测血糖7. 抗生素预防感染8. 母乳喂养,长期医嘱产科护理常规 二级护理（一级护理） 糖尿病饮食 左侧卧位 自数胎动 3/日 吸氧 30 bid 听胎心 q4hq6h,临时医嘱血常规 尿常规 大便常规 产科生化全套 凝血四项 肝炎四对 抗HIV-TP,血型 测餐前、餐后2小时血糖 （血糖轮廓试验） 心电图 彩超 NST,终止妊娠的时间 (略)产程中及产后胰岛素的应用 (略)新生儿处理产后随访,谢谢！,
