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1、急腹症(acute abdomen) 诊断与临床思维,湖南中医药大学第一附属医院 外一科 王永恒,概 述,是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病 和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称 急腹症的特点 发病急 进展快 变化多病情重,分类,1.按学科分类（四类）： 内科急腹症 更易误诊 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,分类,2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）,急腹症的典型表现：腹痛 腹痛分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系
2、列保护性防御反应的警戒信号。,1按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器
3、胚胎起源有关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压 痛或深压痛。,2按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,腹痛部位的鉴别诊断,急腹症的诊断原则与要求,诊断要正确 诊断要及时 要诊断出病理改变 “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,对病人热情耐心，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出,急腹症的病史收集 打开诊断门户的钥匙,腹痛开始时间：对诊断和处理有帮助，如一开始就为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血
4、管栓塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解，多是需要手术治疗的外科急腹症。,现病史 对于腹痛的全面掌握,诱因油腻饮食-胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食-胰腺炎剧烈活动-肠扭转餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔饮食不当-肠梗阻,腹痛部位：转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛腹痛起始和最明显的部位 往往是病变所在的部位,起病缓急轻 重： 炎症性病变突发 恶化： 多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂,腹痛性质持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以
5、 出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化,腹痛程度一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标 频死样的疼痛：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛 腹痛类型绞痛：肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等 钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征 刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现 胀痛：多为麻痹肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、胃肠扩张所致,放射痛 胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎 阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。 胆囊炎：放射至右肩
6、部 胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛 输尿管痛：放射至同侧大腿内侧 心绞痛：放射至上腹 闭孔疝：放射至大腿内侧 肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散,消化道症状 厌食 恶心、呕吐：肠梗阻意义显著 排便情况：停止排气排便-肠梗阻果酱样便-肠套叠腥臭味血便-坏死性肠炎,阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐 急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐 高位小肠梗阻：呕吐早且频繁 低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味 幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁 胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫 上消化道出血：呕血或咖啡样物 急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味,其他伴随的其他症状 发热、黄疸：多见于肝脏
7、、胆道疾患 白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患 发热：多为炎性疾病 血尿：泌尿系疾病 休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起,月经史：是否正常？未次月经时间？ 阴道流血？白带情况？ 既往史：曾经类似疾病发作史与治疗疾 病有关的相关病史,腹部检查基本要求 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”,体格检查 诊断、思维的客观依据,注意生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救,当医生在看
8、见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。神态安祥，疾病可能不严重或暂时无生命危险；表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石； 若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧； 老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能； 年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等,体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动 胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人 胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位,腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、
9、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检,腹部检查望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆起，静脉曲张，腹股沟、外生殖器、会阴触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时 以右下象限近脐部为准，不少于1分钟,肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况,腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处 肌紧张是为腹膜炎的客观指针 轻度：炎症早期、出血 明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度：胃十二
10、指肠溃疡穿孔、胆道穿孔 揉面感：结核性腹膜炎 注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克病人腹膜刺激症状较轻 腹部包块 胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻 柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻 腊肠样包块：肠套叠,“肛、殖、量、穿”检查：无需特殊器 械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术,诊断性腹腔穿刺术禁忌症： 严重肠胀气 妊娠 腹腔内有广泛粘连者 躁动、不能合作或肝昏迷先兆 腹腔穿刺术穿刺部位： 脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点 放腹水时通常选用左侧穿刺点，
11、脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处 若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点,辅助检查 诊断思维的重要依据,普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症,外科急腹症与内科急腹症的鉴别,外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状 腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症 外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失 先有腹痛后伴发热且体温逐渐增
12、高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症,急诊遇见下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者 腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者 伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛 女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者 病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者,五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述） 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，“转移性右下腹痛”， 占7080%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：
13、发热、乏力、精神差。,体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴 有肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,（2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT W
14、BCN； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。,（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。,体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,（4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频
15、、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。,体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。,2破裂或穿孔性急腹症 (1) 胃十二指肠溃疡穿孔 病史： a. 多有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,（2）异位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停经：6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. 阴道少量流血。,体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。,
