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1、NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA),浙江大学宁波医院宁波市第一医院心脏中心,Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary SyndromesJ. Circulation .2014,概念,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) 是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综
2、合征。,急性冠状动脉综合症（ACS）,非ST段抬高 （NSTE-ACS）,ST段抬高 （STE-ACS）,不稳定性心绞痛,非ST段抬高 的心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,+,+,+,+,注：“+”为血清心肌标志物阳性,ACS临床分型,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS 非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS),STE ACSST段抬高型 ACS,ACS病理基础: 血栓形成,NSTE-ACS临床表现,突发胸痛(或其他缺血症状) ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。 根据肌
3、钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI,倡导NSTE-ACS危险评估,目的：综合判断NSTE-ACS 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,NSTE-ACS危险分层参数,危险分层（一）,TIMI评分,TIMI危险评分意义,优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差,3分：侵入性治疗策略获益更多,危险分层（二）,GRACE危险评分,GRACE危险评分,评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险,GRACE-Websi
4、te,2种危险评分间比较,现有资料显示：GRACE危险评分更有优势1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更高预测价值；2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。,危险分层（三）：,出院前风险评估,出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，改善其生活质量,（保守策略 vs 介入策略）,缺血指导策略（基础）积极药物干预稳定病情对药物控制不满意者行CAG介入干预
5、策略对ACS患者常规进行早期CAG检查，决定血运重建方式,NSTE-ACS 治疗策略选择,ACC/AHA治疗策略,NSTE-ACS治疗策略,心血管病学分会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南J. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).,早期侵入治疗（72h）,NSTE-ACS治疗策略,不做或择期做介入 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时） 合并肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，获益小于并存疾病危险,介入危险评分,SYNTAX和临床SYNTAX评分（CSS）1.特点：单纯从冠脉解剖学角度评价复杂病变（三支或左主干病变
6、）哪种血管重建方法（PCI或CABG）更为有利。2.SYNTAX评分：1年内死亡、心源性致死、心肌梗死、紧急血管重建联合终点的独立预测指标3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预测5年MACE事件更优,NSTE-ACS治疗策略,CABG,NSTE-ACS药物治疗,抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂 抗缺血和抗心绞痛：阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等 稳定斑块：强化他汀治疗,抗血小板：替格瑞洛级别优先,推荐早期使用阻滞剂,PCI术抗凝药物,NSTE-ACS处理流程,小结,NSTEACS患者的自然转归差别很大， 加强危险分层有助于判断预后和指导治疗策略； 介入治疗是NSTEACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并症的患者； 无论是否进行介入治疗，强化药物治疗对NSTEACS均有重要意义； 结合新型生物标志物和现代治疗理念，拓展更有鉴别价值的评分模型。,谢谢您的聆听！,欢迎各位专家同道指导！,
