急性胸痛诊断与治疗

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1、,急性胸痛的诊断思路,胸痛的临床意义,胸痛指位于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 以急性胸痛、胸部不适为主诉的急诊门诊患者十分常见 超过30种疾病可有胸痛表现,常见胸痛的原因,胸部病变：皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 胸腔脏器疾病：心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；气胸；肺栓塞；胸膜炎；食道疾病等 腹部脏器疾病：膈下脓肿，肝脓肿，肝癌，肝淤血，胆石症，急性胰腺炎等 肩关节及其周围组织疾病,了解胸痛特点,部位、放射痛 性质、范围 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状

2、及体征（压痛、触痛、红肿、皮疹） 与活动、呼吸的关系 既往史和已做的处理,胸痛的特点与疾病,胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层，气胸，纵膈气肿等 胸痛伴血流动力学异常：低血压和/或颈静脉怒张提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的特点与疾病,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵膈增宽：急性主动脉夹层,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和（或）冠心

3、病史：心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛&呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎-坐位及前倾位；二尖瓣脱垂-平卧位；食道裂孔疝-立位,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困难：食道、纵膈疾病所致 胸痛伴咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,初始的诊断评估,生命体征（循环衰竭或呼吸衰竭） 吸氧、监测血压 建立静脉通路 心电图（12导或18导）,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（心电图，胸片）、检验等 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度 危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60

4、mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）,重要辅助检查,心肌酶谱、肌钙蛋白 凝血常规+D-二聚体 血常规、肾功能、电解质、血气分析 胸片，胸部CT，心脏超声 主动脉增强CT 肺动脉增强CT MRI,急性胸痛的鉴别与处理对策,筛选可能危及生命的高危患者剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用,基本思路,急性心肌梗塞夹层动脉瘤急性肺梗塞急性心肌心包炎张力性气胸,常见高危胸痛,病例 1,男性，60岁，突发胸骨中段剧痛6小时就诊，持续性。来时血压150/90，HR95，R20，T37，痛苦貌，双瞳等大，光反射可以。心肺腹部及神经体征均为阴性。既往高血压病史。辅助检查：动态观察心电图窦律，未见ST-T改变及

5、病理Q波，肌钙蛋白正常；血糖、电解质正常，急诊胸部CT未见异常。就诊后给与对症处理胸痛未明显缓解，逐渐出现血压下降（80/55），经多巴胺抗休克无效，患者神志出现嗜睡状。,主 动 脉 夹 层（Aortic Dissection）,夹层动脉瘤,未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%,DeBakey分型,胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助,主动脉夹层的临床特点(症状),高血压 及脉搏异常心脏杂音 32%主动脉返流低血压 夹层累及头臂动脉,假性低血压,主动脉夹层的临床特点(体征),胸片 主动脉影及上纵隔增宽超声心动图 主动脉根

6、部增宽42mm,内膜撕裂片增强螺旋CT扫描磁共振成像,主动脉夹层的实验室检查,CT增强断层,CT增强断层,螺旋CT增强断层,夹层动脉瘤三维CT重建,夹层动脉瘤三维CT重建,夹层动脉瘤表现,休息制动尽快镇痛 首选吗啡迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定,主动脉夹层的治疗原则（1）,控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。,主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）,急性主动脉夹层进展与dP/dt有关

7、，任何加快心率，增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的beta blocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而禁忌。,主动脉夹层的治疗原则（2）,一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。,病例 2,男，63岁，突发胸痛，气促1天入院，解大便后突发胸痛，横贯前胸，持续性；上楼梯时晕厥1次， 2分钟后醒转 ，到当地医院就诊吸氧后改善，现仍感活动后气促明显，血压85/64 ，颈静脉充盈，心率102次/分 ，左下肺少许湿罗音，下肢无肿 。血常规 、生化 、心肌酶 、胸片未见异常； D2 聚体3.18ug/

8、ml；血气：PH 7.512，PCO2：28 mmHg，PO2 65 mmHg，SaO293% 。UCG：右房、右室大 35mm，EF 55%，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压力50mmHg。ECG见下。,心电图表现,诊断思路,近期不明原因呼吸困难，有缺氧的客观依据 ，无CO2潴留，高度怀疑肺栓塞可能，如有长期卧床史把握更大。血压低、颈静脉充盈，无非3种可能：肺栓塞、心包压塞、心源性休克（急性广泛前壁心肌梗死、右室心梗、重症心肌炎、机械性梗阻），后两种显然可以除外。心电图出现S1Q3T3改变，心超提示右心负荷增大，最终经螺旋CT增强造影确诊为肺栓塞。 PE在临床上越来越常见，主要不是因为它的发病率

9、增加了，而是由于人们对它的认识深入了。,急 性 肺 栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）,急 性 肺 栓 塞,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,栓子阻塞肺动脉,肺循环阻力增加，肺动脉高压,右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全,室间隔左移，左心充盈减少,体循环低血压或休克,急性肺栓塞的病理生理,栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大,呼吸功能不全,低氧血症、低碳酸血症,急性肺栓塞的病理生理,呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛晕

10、厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状咯血 常为小量咯血，大咯血少见,急性肺栓塞的主要临床表现,呼吸急促心动过速颈静脉充盈或搏动血压下降甚至休克P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,急性肺栓塞的临床体征,血浆的D2聚体动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大心电图超声心动图螺旋CT肺动脉造影,急性肺栓塞的实验室检查,肺动脉造影,肺动脉CT三维重建,Spiral CT of patient showing large thrombus withinthe right pulmonary artery,CT showing long thrombus extending into right

11、pulmonary artery,5天后,呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克静脉用抗凝剂，抗凝必须充分溶栓治疗,急性肺栓塞的治疗原则,主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。,急性肺栓塞溶栓治疗的时间窗,AMI溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒死心肌，一般情况下超过12h梗死心肌大多已完全坏死，此时再去溶栓开通血管已无意义，所带来的可能只是出血等并发症。 由于肺组织有双重血运（接受肺动脉和支气管动脉双重血供），又可从肺泡摄氧，故即使出现急性肺动脉栓塞亦很少发生缺氧坏死，所以溶栓目的不是挽救濒死肺组织。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解肺动脉内已形成的血栓，开通血管，解除

12、栓塞引起的通气血流比例失调和逆转右心衰竭，纠正低血压。因此只要血栓尚未机化（血栓完全机化一般为2周），均有溶栓机会，当然溶栓时间也是越早越好。,病例 3,65岁男性，进食后出现持续性胸骨后痛半小时，胸痛剧烈，伴恶心、呕吐，出汗较多 。查体：R28次/分,急性痛苦貌，血压165/95mmHg，心界不大，心率100次/分，律齐，未及杂音，两肺无罗音，腹平软，两下肢无肿。既往无胸痛及高血压病史。查急诊血常规、电解质、血气、肌钙蛋白I、胸片均正常。,胸痛半小时的心电图,缺 血 性 胸 痛,急诊科对疑诊AMI患者诊断程序,对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查； 描记18导联心电图（常规12导

13、联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析； 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PCI。,时间就是心肌 时间就是生命!,尽早诊断AMI的关键,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,心电图动态变化,溶栓价值?,急性冠脉综合征的常规治疗,嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀20mg， ST段抬高型心肌梗死， 直接急诊PCI或溶栓治疗，获得快速、完全和持续的心肌灌注。 非ST段抬高心肌梗死或不稳定性心绞痛，无溶栓指征，可 考虑急诊PCI治疗。 无反指征情况下，及早予受体阻滞剂及ACEI或ARB应用 心衰患者可以加用醛固酮拮抗剂,直接PCI指征,ST

14、段抬高和新出现的完左的心梗 ST段抬高型心梗伴心源性休克 适合再灌注治疗有溶栓禁忌症的 非ST段抬高性心梗，但梗死相关动脉严重狭窄。,溶栓治疗的指征,ST段抬高的急性心肌梗死，或病史提示急性心梗伴新发完全性左束支阻滞；起病时间75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高性心梗，发病时间已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高,病例 4,男 ，50岁，既往高血压病史，劳力性胸痛2年，休息后数分钟能缓解，持续性胸前区痛8小时就诊。血压150/90，R25，T37，痛苦貌，心率78次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，两肺（-），腹部及神经体征均为阴性。辅检：心电图见下，血肌钙蛋白增

15、高；血糖、电解质正常， 急诊考虑急性下壁心梗，杜冷丁镇痛无效。,胸痛8小时心电图,急性下壁心肌梗死？ 急 性 心 肌 心 包 炎？,对溶栓适应症的思考,在溶栓窗口内遇到相对年轻的胸痛患者，ST段抬高特别是胸前导联的抬高，心肌酶学增高完全符合溶栓的标准，心肌心包炎就不可以吗？误诊的也不少。溶栓窗口内动态观察很可能失去挽救心肌的机会，确实很为难，早期心包炎少量渗出时心超不一定能发现，年纪大小有时说明不了问题，年轻的心梗不少，报道60余岁的心肌炎也有；有没有发烧应该是很重要的！心梗后出现发烧没这么快；广泛的ST段非弓背向上抬高和无对应导联ST段压低是心肌炎有别于心肌梗死的又一特征，但发病早期心电图不

16、一定这么典型；心肌炎的心肌酶学持续时间长，但这只是回顾性的，这时候没有帮助；有条件的话急诊冠脉造影还是很必要。,V1,1,R,弓背向上、向下？,心包炎?心梗?,伴有胸痛的其他心脏疾病,主动脉瓣狭窄,多数因老年性瓣膜退变引起 症状与心绞痛类似，2/3患者合并有冠心病的存在。 也具有运动诱发、休息后缓解的特点，伴随症状有晕厥和心衰。 主动脉瓣区收缩期喷射性咋样，向心尖部传导。 超声心动图确诊。,肥厚性心肌病,不明原因的左心室或右心室心肌不对称、不均匀肥厚导致心室腔变小，左室血液充盈受阻，舒张顺应性下降。 肥厚梗阻性心肌病，左室流出道压差大小决定症状及严重程度。 胸痛性质与心绞痛类似，劳累诱发，可伴 夜间阵发性呼吸困难，晕厥，猝死。 胸骨左缘3-5肋间收缩期喷射样杂音 超声心动图,伴有胸痛的其他系统疾病,