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1、中风病综合治疗思路及展望,淄博市中医医院 刘允辉,一、中风病发病的新趋势 二、中风病形成的再认识 三、缺血性中风的治疗现状 四、缺血性中风研究展望,一、中风病发病的新趋势,众所周知，中风病是世界范围中、老年人群的常见病和多发病，近年来随着人口老龄化及人们生活条件和生活方式的明显改变，中风病的发生也显出了新的趋势，其一即是发病呈上升和低龄化趋势（瑞士有一临床数据报道，年轻型卒中在1661例率中患者中占225人，为13.5%）。同时中风病又因其高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率及低治愈率的临床特点，严重危害着中老年人的身体健康，生存质量和生命，给家庭、社会造成了沉重的经济负担，精神负担，由此也
2、产生了一些社会问题。,据世界卫生组织公布，受调查的57个国家，中风病发病率列前三位的有40个，东方人高于西方人，其中尤以东欧国家和前苏联的一些国家较高，列位第一，而中国紧随其后，与工业发达的西方国家相比，所不同的是我国的中风病发病率和死亡率大大高于心血管疾病（其原因不解）。近年我国大城市和21省农村神经疾病流行病毒调查结果显示：在我国中风发病率、死亡率由南向北呈梯度递增趋势，且城市居民的患病率、,发病率均高于农村人群，但死亡率城乡差别不大；城市中风病的年发病率、死亡率和对 患病率分别为219/10万116/10万和719/10万，农村地区分别为185/10万、142/10万和394万/10万。
3、据此估算，全国每年新发中风约200万人，预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，而中风病首发病者约2/3在60岁以上；每年死于中风病约150万人，近年中风病成为我国全死因顺位上升至前三位，存600-700万人中，约有3/4不同地丧失劳动力，其中重度致残者约占40%；中风病的复发也非常普遍，复中不但加重神经功能损害，还使死亡率明显增加。,全国每年用于治疗中风病的费用估算要在100亿元以上，加上各种间接损失，每年因本病支出接近200亿元人民币。因此国家投入大量人力、财务，从中医、西医及其他有关方面对中风病的防治进行系统的、多层次、多方面的专题研究和探讨，使得中风病的病因、病理机制及治
4、疗机理的研究已达到了与分子水平和基因水平，目前临床上诊断本病较多，但防治手段相对滞缓，当务之急是积极探索和研究中风病行之有效的治疗方法。,中风病发生的另一特点是缺血性中风占所有中风病的60%-80%以上，明显高于出血性中风。 出血性中风脑出血、蛛网膜下腔出血 中风病 脑梗塞：血栓形成性脑梗塞，栓塞缺血性中风 性脑梗塞，腔隙性脑梗塞。短暂性脑缺血发作（TIA）,二、中风病形成的再认识,（一）中医认识 中风病从古至今中医界均视之为四大难治之首（风、鼓、痨、膈），认为其变迅捷，在发病上具有病理因素多元性，病机演变迅捷性的特点。中医对中风病的形成在病因学说上经历了三个历史阶段。唐宋以前以外风立论，提出
5、“内虚邪中”之观点，认为中风之发生属络脉空虚，风邪乘虚入中，“虚邪偏容于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去邪气独留，发为偏枯。 ”（灵枢）,故治疗上，多采用疏风祛邪，扶助正气的方药，而时至唐宋以后，尤其是金元时代，内因学说兴盛，如刘河间认为中风之间并非外中于风，乃“心火暴甚”所致；李东垣则认为“中风者，非外来风邪，乃本气病也”。实质“正气自虚”所致；朱丹溪又提出“多是湿土生痰、痰生热，热生风也”之“湿痰生热”论，这三家之说，从不同侧面强调了内因在中风发生中的重要作用，明清以后张景岳明确指出中风实质“内伤积损”的中风“非风”病因学说。,叶天士综合了诸家学术观点，结 合自己临证体验认为中风
6、之病常因“水不涵木，木少滋荣 ，故肝阳偏亢”而成，王清任力主气虚血瘀，使“元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”遂使半身不遂，并创补阳还五汤，重用黄芪以补益其亏损五成之元气，伍活血化瘀之地龙、桃红、红花等使瘀血自通，在中风病的发展上独树气虚血瘀一帜，并影响至今。,近年来国内外关于热毒内郁也致中风之说也作了大量的研究工作，中医理论认为“物之能害人者皆曰毒”，毒邪又有外毒，内毒之分，外毒即外受毒气或毒邪，而毒系机体在有害因子作用下所化生的对人体有害的物质，如中风病可产生“痰毒”、“火毒”、“瘀毒”等毒邪致病范围很广，即“万物成毒”，但多为疑难重症，临床中我们应用清开灵，脉络宁等治疗中风急症
7、，黄连解毒汤等清热解毒药加减治疗热毒内盛之中风病，都佐证了中风病的毒邪学说。,总之对中风病的成因，与风、火、痰、瘀、气逆、 正虚、毒盛有关，其中中风成病离不开有形之邪，即痰、瘀；出血性中风与缺血性中风在病因病机上无明显不同，且九五、十五等攻关课题的研究和大量临床资料的分析，提出中风病是在气血内虚的基础上，又遇劳倦内伤，忧思恼努，嗜食厚味烟酒，腑气不通等诱因，进而脏腑阴阳失调，气血逆乱，风火相煽 、痰瘀互结，上冲犯脑，形成脑脉痹阻，脑窍不通，横窜经络的基本病机，并制定出统一中风病诊断标准：5个主症，6个次症。,1、主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。 2、次症：头痛、眩
8、晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。 3、急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 4、发病年龄多在40岁以上。具有主证两个或一个主症两个次症，结合起病、病因、先兆症状，年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。,（二）现代医学现代医学认为导致中风的危险因素分为可干预与不可干预两种不可干预因素：年龄、性别为不可干预因素；如随年龄增加，中风的危险性持续增加，55岁以后每10年中风危险性增加1倍；各国中风发病男性女性。,可干预因素：,1、高血压：高血压是中风病最重要的危险因素，中风的发病率、死亡率的上升与血压升高之间存在着一种直接的、持续的并且是独立的 关系。国内资料表明；
9、单就高血压而言，收缩压每升高10mmHg，舒张压每升高5mmHg中风发病相对危险分别增加49%和46%。,2、心脏病：各种心脏病人发生中风的危险高于无心脏病人员的2倍以上，对缺血性中风而言高心病、冠心病其相对危险度均为2.2，先心病为1.7；对于房颤患者每年发生中风的危险性为3%5%，且与年龄增大呈正相关。 3、糖尿病：该病是中风的又一重要因素，而且是缺血性中风的独立危险因素，其发生中风的危险性增加2倍，有资料报道，缺血性中风的危险性增加3.6倍，同时糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度与中风病的轻重和预后有关。,4、血脂异常：有研究表明他汀类药物预防治疗可使缺血性中风发生的危险性减少19%3
10、1%，但血清总胆固醇水平过低（160mg/dl）时可增加出血性中风死亡。 5、吸烟：经常吸烟是一个公认的缺血中风的危险因素，其也为中风的一个独立危险因素，吸烟者发生缺血中风的相对危险度为2.55.6。 6、饮酒：酒精摄入是对于出血性中风有直接相关性剂量相关性，对缺血性中风的,影响仍有争议，但长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人缺血中风的危险因素，提倡对有饮酒习惯的人限定男性每日饮酒的酒精含量2030g，女性1520g为宜。颈动脉狭窄，肥胖，代谢综合征（腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗）缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药、高凝状态等均不同程度影响中风病的发生。,三、缺血性中风的治
11、疗现状,（一）原则作指导，方案个体化缺血性中风的治疗，目前，中西医均有基本的治疗原则，并在原则的指导下，随着对该病病因病理的进一步认识有许多被认为有效的治疗方法应用于临床，中西医均不断有新的疗法问世，其中有不少是在实验室或在个体病例中显示较好效果，然而经多中心协作的大样本，前瞻性，随机双盲研究，尚未确证哪一种药物或方法能获得最理想的疗效。,事实上，不考虑中风的诸多病因，复杂的病理生理改变及影响预后的各种因素，企图用一种模式治疗来达到普遍效果是不切合实际的。在临床上，常可见到同一性质的中风，即使同一模式的常规治疗，其效果都可能不一样，有的因时机或方法掌握不当，甚至造成相反的不良后果。,究其原因是
12、多方面的，其中重要之一是未能依据各个患者的具体情况，来确定最佳的个体化的治疗方案。因此临床上必须根据脑部病变，全身情况以及病因等的不同，来作个体化的选择，中医则利用辨证论治的手段，参考三因治宜的法则，充分体现不同个体、不同病因，就诊时病机所处的不同阶段，制定出适合个体素质、病机改变的治疗方法，并依此选方、遣药、循经、取穴，以冀获得最佳的疗效。,（二）辨证论治，不离痰瘀中风病的病理因素关有风、火、痰、瘀毒、气逆，虚之不同，但导致脑脉痹阻，总不离于有形之痰与瘀；中风协作组八五攻关课题研究也证实了痰、瘀 形成中风的主要病理因素；结合我们的临床经验，将缺血中风整个病变过程，可概括为四期。,1、肝热血瘀
13、证,系指肝经郁热，或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，化热灼津伤血为瘀；其临床表现为头痛眩晕或目胀面赤，心烦躁急，肢体麻木，或短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽。舌质红黯，或舌下散布瘀丝、瘀点。脉象弦滑或细涩、或弦硬。,此证为中风早期常见的病理表现，治宜清肝化瘀通络，方选张学文老师拟用的清脑通络汤,基本药物是：菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等。可按具体情况随证稍事加减，如兼痰浊见舌苔黄腻加竹茹、胆星。值得注意的是本证有个重要诱发因素是大便秘结不畅，故保持大便通畅，往往可事半功倍。,2、痰热腑实证,肝阳化火，燔灼中焦，痰热壅滞，腑气不通，
14、传导失司而致大便不通。或因肝肾阴虚，肝阳暴亢，精亏血瘀，胃肠乏液，传导失司而致腑气不通，上闭下实；症见：神志或见昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌喎 斜，面红气粗，痰声漉漉，呕恶便闭。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑，常见于中风急性期。治宜通腑化痰，活血化瘀。方用三化汤加减：生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌等。,此方妙用大黄伍牛膝活血化瘀、引血下行；石菖蒲配胆南星醒神开窍，涤痰化浊；瓜蒌与芒硝同用，宣通气机，助其下行之力。诸药合用，以达上下通利之效。此法一可通畅，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复；二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神 明；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，正
15、确适用化痰通腑法掌握通下的时机，是治疗痰热腑实后的关键。,3、痰瘀闭窍证,指因瘀滞经脉，络脉不利，气不行津，津聚为痰；或因脾失健运，水湿内生，聚而成痰，痰滞脉络，血行不利；或火热灼津耗血而为痰的一类证候。症见偏身肢体瘫软，喉中痰鸣，流涎不摄，或饮水呛咳，语言不利或失语，脉弦滑或弦硬，舌体胖大或偏歪，舌质黯，或有瘀点、瘀丝。舌白腻或白而水滑常见于原有其它宿痰中风急性期患者或康复初期。,津血同源、痰瘀相关，由此而决定瘀血或痰浊为本病发展的一般结果，久则痰瘀交夹，遂成窠囊，盘踞脑窍，压抑脑髓，急则为神昏窍闭，缓则经络失养而为瘫萎之疾。治宜涤痰开窍，活血化瘀。我们原研制了“蒲金丹”（郁金、石菖蒲、丹参
16、等）针剂，收效甚佳。痰瘀积久，败坏形体，变生毒邪时可配合“清开灵”、“醒脑静”滴注效果更好。或鼻饲化痰祛瘀开窍汤（自拟）：瓜蒌、半夏、陈皮，竹茹，郁金、菖蒲、茯苓、丹参、水蛭、鸡血藤等。,4、气虚血瘀证,系因元气亏虚，中气不足而致气虚无力行血，血行缓慢为瘀的一种证候，证见半身不遂，肢体麻木或肿胀，语言不利或流涎，神疲乏力，面色恍白，舌质淡黯、苔白或白腻，脉细涩等，可见于中风病初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期。,我们认为气滞可致血瘀，而气虚无力推动血液，血液不能畅行于脉道，同样可致血凝成瘀，阻滞脉络，这是因虚致瘀的结果，也是本证的主要病机之一。根据益气活血为宗旨，早在70年代，我们就研制成功了纯中药的“通脉舒络液”滴注剂（黄芪、丹参、川芎、赤芍等）用作静脉点滴并加辨证口服汤药，至今20余年来仍效验不减，对于缺血性中风的运用，其总有效率为98.2%。对中风病,的恢复期、后遗症期及诸多病证属于气虚血瘀证者，使用均有良好的效果。,5、颅脑水瘀证,
