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1、骨髓穿刺术,第一部分,一、适应证,各种白血病的诊断、治疗效果观察。 多种血液病诊断，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病、血小板减少性紫癜、恶组、MDS等。 用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等。,二、禁忌证,血友病病人禁止骨髓穿刺检查 穿刺部位有炎症（换部位）,三、术前准备,了解、熟悉病人病情。 与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 器械准备：骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。,四、方 法,1. 选择穿刺部位 髂前上棘：髂前上棘后1-2cm的髂嵴上。 髂
2、后上棘：骶椎两侧、臀部上方突出部位 胸 骨：胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。 腰椎棘突：位于腰椎棘突突出外。,四、方 法,2. 采取体位 采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位； 采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位； 采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位,四、方 法,5. 穿刺手法 操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30-40度角刺入。 当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质，当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已经固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。,四、方 法,6. 抽取骨髓液 拔出
3、穿刺针针芯，接上干燥的注射器，用适当的力度抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml。 如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1-2ml做细菌培养。 若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许后再抽取骨髓液。,四、方 法,7. 制备涂片将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张 8. 加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯，左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2分钟后，再用胶
4、布加压固定,骨穿方法小结,1. 选择部位 2. 采取体位 3. 消毒麻醉 4. 固定长度 5. 穿刺手法 6. 抽取骨髓 7. 制备涂片 8. 加压固定,五、注意事项,骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免溶血。 送检骨髓液涂片时，应附送2-3张血涂片。 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛，穿刺过深，以免穿透骨板而发生意外。,五、注意事项,穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针，应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以
5、明确诊断。 做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 白血病骨髓液中含有大量幼稚细胞，极易发生凝固，因此抽取骨髓后应立即涂片。,腰椎穿刺术,第二部分,常用于检查脑脊液性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。 用于鞘内注药物进行治疗者。 测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。,一、适应证,二、禁忌证,可疑颅高压、脑疝 可疑颅内占位病变 休克等危重病人 穿刺部位有炎症,三、术前准备,了解病情，作必要的体格检查。 与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 器械准备：腰椎穿刺包、消毒剂、麻醉剂、
6、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。,1、选取体位患者侧卧，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽，婴幼儿可由助手固定此体位。,四、方法,2、确定穿刺点两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为 第4腰椎棘突，取此线下位椎间隙。,第3、4腰椎间,四、方法,3、消毒与麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。2%利多卡因逐层麻醉至棘间韧带。,四、方法,四、方法,4、穿刺手法 左手拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，针尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持针身水平位或稍向头侧方向继续进针。 当针头穿过
7、韧带，有阻力减低感，再缓慢进针到突破感时，提示已到蛛网膜下隙。 将针芯缓慢拔出，使脑脊液自动流出。,四、方法,5、测量脑压放液前先接上测压管，测量脑压，正常脑脊液压力为70-180mmH2O，或40-50滴/分种。 6、留脑脊液撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检第1管做生化检查，第2管做常规检查。 7、消毒固定拔针后盖消毒纱布，胶布固定。,四、方法,8 、Queckenstedt试验： 是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。 方法是在初步测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。 压迫颈静脉后，脑压迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，为梗阻
8、阴性. 施压颈静脉后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完合阻塞。 颅内压增高者禁做此试验。,腰穿方法小结,1. 选取体位 2. 确定部位 3. 消毒麻醉 4. 穿刺手法 5. 测量脑压 6. 留脑脊液 7. 消毒固定 8. Queckenstedt试验（必要时）,五、注意事项,术后嘱患者去枕平卧4-6小时。以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。 鞘内注药时，先放等量脑脊液，再注入药液。注药时应缓慢，并用脑脊液稀泽。,颅内压明显增高者，休克、濒危或局部皮肤有炎症或颅后窝有占位病变时禁忌。 放液时如压力过高，用针芯堵在针孔处，使脑脊液慢慢滴出，以防脑疝。 穿刺过程中患者如有呼吸、
9、脉搏及面色改变等立即停止，并作适当处理。,五、注意事项,三腔二囊管压迫止血,第三部分,三腔二囊管简介,具有三腔通道的橡皮管和两个胶质气囊组成 侧管与胃气囊相通，为压迫胃底用 中间管腔与胃管末端相通，经小孔开口可向胃内注入药物或抽出胃内容物 另外一侧管与食管气囊相通，为压迫食管用 管长1m，管内的近端在45cm、60cm和65cm处标记，分别标明管端是45贲门、60胃中部、65幽门之距离，借以判断气囊所在的部位,一、适应证,肝硬化门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血患者,二、禁忌证,昏迷、不合作的病人 非食管静脉曲张破裂出血病人,三、术前准备,了解病情，作必要的体格检查。 与病人及家属谈话，交
10、代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 器械准备：三腔二囊管、液体石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳2把、砂袋或牵引瓶（盛水200-300ml），宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架及手套、纱布、绷带等。 操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。,四、操作方法,患者半卧位，清洁患者鼻腔。 认真检查三腔二囊管有无破裂、阻塞。测双囊气体量：胃气囊200300ml，食管气囊100200ml 三腔管远端与气囊表面涂液体石蜡润滑，用注射器抽空三腔管气囊内气体 ，夹闭导管。 从鼻孔插入三腔管，至咽喉部时嘱患者作吞咽动作，至刻度6065cm时，抽出胃内容物,四、操作方法,向胃气囊充气200300ml
11、，压力5060mmHg,反折弯曲部，用止血钳夹紧 将三腔管轻轻提拉，感到有中等阻力（胃气囊压迫胃底贲门处），宽胶布固定 食管气囊充气100200ml，压力3040mmHg，用止血钳夹紧（食管气囊压迫食道下端静脉） 250g-500g重力在床头通过滑轮进行牵引。 胃管连接于胃肠减压器上，了解止血是否有效。,三腔二囊管压迫止血小结,1. 半卧体位 2. 检查管子 3. 抽气夹管 4. 插管方法 5. 充气测压 6. 牵引固定,五、注意事项,插管期间密切观察体温、脉搏、呼吸、血压情况（0.51小时测量一次）。 定时抽取胃液观察有否继续出血，如有血压下降、脉搏弱、出冷汗症状，应立即测气囊压力（24小时
12、测压一次），以维持气囊内有效压力。 注意三腔管有无漏气及滑出。如气囊内压力偏低，再注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。如三腔管脱出，食管囊阻塞喉部应立即放气抢救。,五、注意事项,注意口腔清洁，减少细菌繁殖机会。防止口腔内的积血和分泌物吸入气管引起并发症 。 避免压迫部位缺血坏死，每1224小时放气一次，每次放气30分钟，放气完毕继续充气牵引。 放气前先解除牵引，先放食管囊内气体，再放胃囊的气体，将三腔管向胃内送入少许，以免引起压迫性溃疡。,五、注意事项,压迫时间一般为72小时，如有继续出血可适当延长压迫时间。 出血停止24小时后，在放气状态下观察24小时，如无出血才可拔管 拔管时先放牵引，将气囊的气体抽净，口服石蜡20ml，随后慢慢将管拔出,医师资格考试实践技能考试,技能考试注意点,操作顺序不能错 操作步骤不能少 手法正确做到位 无菌观念记在心 要强调边做边讲（视诊） 要注意爱伤观念全面掌握不能偏 实际操作练一练 内容要熟练掌握 熟悉形式和内容,内容包括： 职业素质 病史采集 病例分析 体格检查 基本操作 辅助检查,恭祝成功！,第二军医大学长海医院,
