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1、急性缺血性卒中溶栓治疗进展,广东省中医院珠海医院 刘东生,一、脑梗塞的治疗方案 （诊疗指南2015）,1、溶栓：uk (尿激酶) rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂） 2、抗血小板：阿司匹林 、氯吡格雷。 3、抗凝：华法林。 4、降纤：蕲蛇酶、纤溶酶、降纤酶。 5、扩容：低分子右旋糖酐 6、神经保护剂：依达拉奉 7、其他：丁基苯酞、尤瑞克林 8、中医中药,二、溶栓治疗的定义,溶栓治疗是指人为地应用某些药物（溶栓剂），使脑动脉内的血栓/栓子溶解,堵塞的血管再通,脑血流恢复正常,从而达到使局部脑缺血造成的神经功能缺损的症状、体征得以缓解或减轻的目的。急性脑梗死的超早期溶栓治疗是当今治疗急性缺血性卒
2、中（AIS）最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢复梗死区的血流改善患者的神经功能。然而，其经历并非一帆风顺，其代价是不可估量的。,三、溶栓治疗的经历,1、溶栓治疗AIS始于50年代末期（最早在1958年）。 2、60至70年代初期广泛应用，药物系第一代，诊疗水平有限，病例选择困难，较多出血并发症。 3、70年代中后期几近被放弃。 4、80年代再度兴起：原因：CT、MRI的问世，新溶栓药的开发（rtPA），心梗溶栓成功的鼓舞。,四、溶栓治疗AIS循证医学证据,美国：1995年美国国立神经病学与卒中研究（NINDS）rtPA研究组对624例发病3小时AIS患者进行随机、双盲、安慰剂对照临床试验，
3、结果显示，AIS溶栓治疗3个月后神经功能正常或接近正常者占50%，对照组28%，症状性脑出血6.40%，对照组0.60%，因此，1996年美国FDA批准用于AIS 3小时患者。,中国：1996-2000年，中国国家“九五”攻关课题协作组，由北京医科大学第一医院神内负责； 第一阶段：开放试验的临床研究：96.11-98.6选入516例，全国15个研究中心共同协作完成，入选年龄35-80岁，发病时间为6 h以内，如为进展性卒中可放宽至12 h，uk150万u，结果发现，24h后神经功能就有明显改善，症状性脑出血率3.91%，死亡率1.9%。,第二阶段：1998.7-2000.12，收集病例511例
4、，51个研究中心参与，随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，是目前我国最大规模的尿激酶溶栓试验。年龄35-75岁，发病时间6h以内。分三组： A组 uk150万u 症状性出血4.52% B组 uk100万u 症状性出血3.09% C组 生理盐水 症状性出血2.03% A、B组与C组比较：神经功能的恢复有显著的统计学意义,五、溶栓治疗的理论依据,一、缺血半暗带的提出缺血半暗带的定义：1977年，Astrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念（理论），1981年Astrup将缺血半暗带定义为：脑缺血坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑组织形态结构发生改变的脑血
5、流水平。（图示）,二、缺血半暗带的生物学改变中心梗死区：当局部脑缺血发生后几分钟（3-4分钟），核心区域血流急剧下降，局部脑血流量（rcBF）10-12ml/100g.min，ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞发生坏死。缺血半暗区：围绕梗死区周边受损较轻，rcBF降至12-20ml/100g.min，细胞内外离子保持平衡，结构完整，生物学上仍然存活，细胞处于休眠或半休眠状态，这一区域称缺血半暗区，此区具有双向转化。,缺血半暗带,三、缺血半暗带的影像学依据 MRI的弥散加权成像（DWI）在脑缺血发生数分钟后即可显示不可逆损伤组织即缺血核心的坏死区；PWI主要反映血流的动力学和脑血管功能状态的不足即
6、低灌注区（缺血区）。因此PWI-DWI不匹配区被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区，是治疗时间窗或半暗带存活时间的客观影像学依据，可为临床筛选溶栓治疗提供依据。,缺血半暗带,六、溶栓治疗时间窗选择, 治疗时间窗的定义由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神经功能的措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗时间窗，它包括再灌注时间窗和神经保护时间窗。 美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）临床研究的溶栓治疗时间窗为3h。 欧洲协作组急性卒中研究（ESASS）临床研究的溶栓治疗时间窗为4.5h。 中国的“九五攻关” 临床研究的溶栓治疗时间
7、窗为6h。 现在多模式的神经影像学检测，发现溶栓治疗时间窗有可能延长，AIS: 可做PWIDWI,七、溶栓治疗的方法,（一） 、静脉溶栓：rtPA是0.9mg/kg（最大量不超过90mg）。 10%的剂量静推90%静滴1 h。 uk150万u或100万u+生理盐水100-150 ml，静滴0.5h。 （二）动脉溶栓 （三）动静脉联合溶栓 2006年国内朱其义对动静脉联合溶栓与单用静脉溶栓进行比较。66例静脉溶栓2 h内症状和体征未明显改善的MCA闭塞患者。 动溶：30例 显效率66.7% 死亡率13.3% 静溶：36例 显效率16.7% 死亡率41.7%（P0.05）。 （四）动脉溶栓+机械碎
8、栓 （五）溶栓治疗联合血管内超声治疗,八、溶 栓 药 物,第1代SK、UK为代表。 第2代rtPA为代表(rtPA是1983年通过DNA重组技术在体外合成的，故称为重组组织型纤溶酶原激活剂)。 第3代包括：去氨普酶、瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）。,九、溶栓治疗的并发症,1、脑出血(非症状性脑出血、症状性脑出血) A组 uk150万u 症状性出血4.52% 非症状性出血9.03% B组 uk100万u 症状性出血3.09% 非症状性出血5.56% C组 安 慰 剂 症状性出血2.03% 非症状性出血4.73% 美国：rtPA 症状性出血6.40% 对照组 症状性出血0.60%,2、再闭塞
9、：心梗的17%，脑梗10-20% 再闭塞的处理 3、再灌注损伤： 自由基过度产生及其“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸的毒性作用,十、静脉溶栓的适应症与禁忌症,1、适应症： A.年龄1880岁； B.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶） C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E.患者后家属签署知情同意书。,2、禁忌症： A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,E.已口服抗凝药且INR1.5; 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围） F.血小板计数低于100109/L ，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg H.妊娠 I.不合作,谢 谢！,
