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1、检验科免疫室积极谋划新项目，紧紧围绕“特色”作文章找准优势，突出特色，把肝病实验诊断项目做全做强我国是肝炎发病大国，全球有 3.5 亿乙型肝炎病毒(HBV)携带者，我国占三分之一，每年发病率在6000 万人次以上.全球约有 1.7 亿 HCV 感染者，我国现有 6000 万以上。其它病毒性肝炎在我国的患者数量也比较多。新年伊始，为配合河北医科大学重点学科感染科以及河北省中医重点专科中西医结合肝病科的发展，更好地为临床医师及患者服务，为临床诊断、治疗和科研提供有效的实验室依据，第三医院检验科免疫室运用酶联免疫吸附试验、荧光免疫分析、微粒子酶免发光、化学发光、时间分辨荧光免疫分析、分子生物学等多种
2、医学检验诊断技术，陆续开展了多种肝脏疾病诊断和鉴别诊断项目，不同检测指标可以互相弥补和佐证。随着不断的完善、充实和发展，第三医院免疫室已经开展的肝脏疾病相关实验项目更全面和系统，更具特色和优势，前景广阔，经济效益和社会效益明显。这些项目包括：1.各种病毒性肝炎血清学标志物的检测 这些项目包括传统的定性检测项目，如：甲型肝炎病毒抗体 IgM、乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒表面抗体、乙型肝炎病毒 E 抗原、乙型肝炎病毒 E 抗体、乙型肝炎病毒核心抗体（上述有关乙型肝炎病毒的五个项目俗称“乙肝五项”或“两对半”）以及乙型肝炎病毒 IgM 型核心抗体、乙型肝炎病毒前 S1抗原、乙型肝炎病毒前 S2
3、抗原、丙型肝炎病毒抗体、丁型肝炎病毒抗原和抗体（IgM、IgG）、戊型肝炎病毒抗体（IgM、IgG）、庚型肝炎病毒抗体等。运用微粒子酶免发光技术、化学发光技术以及时间分辨荧光免疫分析技术进行乙肝五项的定量检测也是本室的一个亮点。这些方法特异性强、稳定性好，灵敏度高，超出一般酶联免疫吸附试验技术的检测范围，特别是对感染初期患者可以有效地避免漏检，不至于延误病情，避免乙肝病毒的隐性传染；通过乙肝三系定量各项指标的浓度变化，可动态观察病情及药物治疗效果，为医生选药及选择治疗方案提供科学依据。（1）短时间的高浓度抗-HBC 为 HBV 急性感染，如持续的高浓度抗-HBC 则为新近感染，长时间抗-HBC
4、 低浓度为曾经感染过；（2）治疗期间如 HBSAg 浓度逐渐下降，抗-HBS 浓度逐渐升高，则表明患者病情好转；对于大三阳患者，如 HBSAg 逐渐下降，抗-HBE 逐渐升高，则患者病情趋向好转，反之趋向恶化。（3）HBV 定性不能检测出病毒的多少及检测其滴度的变化，检测结果也不会因次数的增加发生变化，而且 HBV定性不能检测病人的疗效和预后。更为重要的是，对抗-HBS 进行超微定量可以指导乙肝疫苗的使用及判断乙肝疫苗的免疫疗效，为注射乙肝疫苗提供依据。有研究表明，抗-HBS 浓度在 10-100mIU/ml 之间，酶免方法定性检测可为“阳性”，但此时机体对 HBV 的免疫力较弱，仍有感染 H
5、BV 危险，需要加强接种乙肝疫苗；抗-HBS 含量在 100mIU/ml 以上才具有抗 HBV 入侵的作用，此时一年内不需要加强，大于 100mIU/ml以上三年内不需要接种乙肝疫苗。除此之外，本室还新增了乙型肝炎病毒表面抗原大蛋白、丙型肝炎病毒核心抗原、丙型肝炎病毒分片段抗体确证实验等项目。这样，该实验室拥有了完整的病毒性肝炎血清学检测项目，为临床诊断和治疗提供了充分的选择余地。（丙型肝炎的免疫测定目前最广泛的是抗 HCV 测定，多采用 ELISA 法筛检，已经经历了第一代、第二代和第三代试剂的发展过程。第一代是 1990 年美国 ORTHO 和 ABBOTT 公司用 C100-3抗原生产出
6、来的，并广泛应用于献血员的筛检及临床 HCV 感染的检测。随着对 HCV 研究的不断深入，HCV 的特异性核心区抗原 P22(C22)和NS3 区抗原 C33C 表达成功，第二代试剂应用而生，灵敏度和特异性有所提高。第三代试剂所用的抗原由核心区的 C22、NS3 区的 C33C、NS4 区的 5-1-1 和 C100及 NS5 抗原组成，检测的灵敏度和特异性又得到改善。尽管已经发展到第三代，但仍有不足，主要是由于批准上市的试剂中，包被抗原有多种不同的组合，而且每种抗原片段的浓度有较大差别，一旦出现抗原匹配不合或抗原相互干扰而影响检测结果，造成判断困难，临床实际工作中存在大量的不确定和假阳性结果
7、。丙型肝炎病毒核心抗原的检测可以直接从患者血清中查出病毒抗原，将目前使用 HCV 抗体检测的窗口期（70 天）缩短为 35 天左右，便于 HCV 感染的早期诊断和确认诊断，也可以为血液及血液制品的安全使用提供更有效的保障。而分片段抗体确证实验项目则采用单片段测定技术，弥补了各片段抗原之间的影响，包含 HCVC 抗体、抗 HCV-NS3、抗 HCV-NS4、抗 HCV-NS5四项，提高了检测的特异性和灵敏度，增加了报告的可信度，提高了临床正确率，为血站、血液制品等行业的血液筛选以及医疗机构控制 HCV 传播、降低 HCV 肝炎的发病率提供有效的监控手段。）2.乙型肝炎病毒核酸 DNA、丙型肝炎病
8、毒核酸 RNA 水平的检测 血清学免疫指标可以检测患者对病毒感染机体后产生的免疫反应，间接反映病毒的状况。而 DNA/RNA 是病毒的核酸基因组，病人的血液、唾液、精液、乳汁中都可以有病毒存在。检测 DNA/RNA 确定病毒是否存在的最直接可靠的依据，直接反映病毒本身在机体内的存在情况。定量检测可以反映被检标本中病毒DNA/RNA 存在的多少，是医生决定抗病毒治疗的重要指标之一。人们也认识到，两者既有相关又不尽一致，临床上需要将两者结合起来对患者诊断、治疗和预后等判断。在感染早期（急性期），首先能在血清中检测到的是病毒核酸 DNA/RNA，而相应的病毒抗原抗体常常会在一段时间内无法检出，在医学
9、上称为“窗口期”。实际上也就是在该段时间内机体已经感染了病毒，而“两对半”、HCV 抗体检测却为阴性结果。血清学检测的“大三阳”和“小三阳”结果与病毒复制之间不能划上等号。而 HCV 抗体阳性也仅仅代表机体受到过 HCV 感染，可在病毒清除后长时间存在，无法确定是否存在病毒血症。病毒 DNA/RNA 含量的定量测定和动态变化还可以在临床上对用药的剂量、用药的时间以及联合用药等提高指导和参考。也有研究指出，单独检测 DNA 不能在肝细胞静息期检查出病人体内所含的病毒状态，而结合某些血清学定量指标可以得到理想的结果。如 HBV-DNA 阴性而 HBSAg、HB eAg 或抗-HBe 及抗-HBc
10、定量浓度均还较高，提示并未完全痊愈，有可能病毒再次出现复制状况，尚需密切观察。我们诚恳地建议患者：如果正在接收抗病毒药物治疗，在治疗期间，最好在同一家医院按医嘱进行定期检测。如果随意更换就医医院，因为不同医院使用不同厂家生产的试剂以及不同操作人员之间会造成误差，这样的检测结果会为医生带来判断上的困难，影响疗效观察。3. 乙型肝炎病毒 YMDD 变异、前 C 区变异 拉米夫定（贺普丁）是常用的核苷类抗乙肝病毒药物,对乙肝病毒有明显抑制作用，但在短期内不能清除HBV，多数病人需要长期复用，然而在长期用药过程中，病毒的 DNA 聚合酶基因易发生突变，即 P 基因区的 YMDD（酪氨酸-蛋氨酸-天门冬
11、氨酸-天门冬氨酸）变异，YMDD 变成 YVDD（酪氨酸、结氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸）或 YIDD（酪氨酸、异亮氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸），拉米夫定失去了结合位点,因而产生耐药性。这也是乙肝治疗效果不满意的主要原因。用拉米夫定治疗后,治疗一年时的基因突变率为1216，治疗二年时的基因突变率为 4260。所以在临床上发现，发生病毒变异后，常表现为停药后病毒复制反弹，HBV DNA 及 ALT 水平增高。现有资料表明，自然条件下存在 YMDD 变异株，在决定是否使用拉米夫定治疗前，也有必要进行 YMDD 变异检测，以了解感染病毒是否为野生株或变异株。因此,在治疗期间进行 YMDD 变异的监测,以了
12、解拉米夫定的耐药状况，可以降低疾病的严重复发。对疗效判断有重要意义。前 C 区 G1896A 发生变异，可形成终止密码，HBeAg 合成终止，常规试剂检测 HbeAg 结果为阴性。传统上人们认为，血清学检查的小三阳结果与大三阳相比，传染性小，病毒复制不活跃，通常认为 HbeAg 阳性转为阴性继而转为 HBe 抗体阳性是慢性乙肝好转稳定的标志；但是如果病毒发生了前 C 区变异，可造成小三阳的检测结果，实际上该类患者体内的 HBV DNA 可能仍然存在活跃的复制，其传染性很强，这种情况可能比大三阳危害更大。所以进行有关前 C 区变异检测可以更好地了解病毒在体内存在的状态，同时应进行HBV DNA
13、定量检测，以确定是否需要治疗和观察抗病毒疗效。4.乙型肝炎病毒 DNA 基因分型 HBV 可以分为 8 个基因型，即 A，B，C，D，E，F，G 和 H 型.我国 A，B，C，D 等 4 个基因型都存在，北方城市以基因 C 型流行为主，由北方至南方，基因 B 型感染率逐渐增高，深圳基因 B 型和 C 型感染率比例相当，少数民族地区基因 D 型有较高的感染率，西藏则以 D 型为主。通过不同途径感染的 HBV 其基因型也存在一定差异；不同基因型与 HBV 标志物清除存在一定关系，HBsAg 的清除与 HBV 基因型有关，基因 B 型患者 HBeAg/HbeAb 血清转换率较高且早，HBV-DNA
14、的高复制时间短，自发性 HBsAg 清除比基因 C 型早，并且在 HBsAg 清除后，肝脏生化指标持续正常。不同基因型可能有不同的致病性，与乙型肝炎的病程及转归有相关性，C 基因型与 B 型相比，引起的临床表现及组织学损伤更严重。C 型在肝硬化患者中的比例要比年龄相当的无症状携带者高得多，而且 C 型 HBV 感染者发展至晚期肝病患者显著多于 B 型感染者。另外，C型在年长人群中的感染率比较低，而 B 型在各年龄组的患病率相对恒定。C 型可能从免疫反应阶段滞留较长时间，并且导致较重的肝脏炎症损害：而 B 型则可能从免疫反应阶段迅速转入休眠期，这时血清中几乎测不到 HBV-DNA。此外，B 型病
15、毒感染和50 岁病人较早发生肝癌显著相关，而 C 型病毒感染则和50 岁病人肝癌的发病显著相关。B 基因型患者出现 HBeAb 血清转化较早、肝脏纤维化进展较慢、发生原发性肝癌较晚；另外，不同的基因型可以引起不同的变异，患者长期服用拉米夫定可诱导 HBV 基因发生变异，前核心区 G1896A 突变率 B 基因型患者明显高于 C 型，而核心启动子 A1762T、G1764A 突变率 C 型高于 B 型，从而降低病毒对药物的敏感性。不同基因型引起抗药性不同。研究表明，干扰素对 B 型患者抗病毒疗效明显高于 C 型。HBsAg 阳性乙型肝炎患者使用拉米夫定治疗后，B 基因患者的 HBeAg/HBeA
16、b 明显高于 C 基因型患者。5.丙型肝炎病毒基因分型实验 目前，HCV 基因型有 11 个，中国 HCV 基因型分布呈现地域性的特点，大陆地区以 1b 和 2a 型为主，南方地区 1b 型可占 90以上，北方地区 2a 型可多达 50，而香港地区则以 6a 型为主。不同基因型 HCV 的复制特性、致病性以及对药物治疗的反应性不同。1a 型肝脏损害严重，1b 型具有较强的毒力与致病性，与肝癌关系较为密切。不同基因型 HCV 对干扰素的治疗应答不同，有资料显示，1b 型完全应答仅为18.2，而 2a 型达 85.7。开展 HCV 基因型检测可以有效地指导临床选择药物治疗。6.乙肝 cccDNA 检测 共价闭合环状 DNA(cccDNA)是乙肝病毒前基因组 RNA 复制的原始模板，虽然其含量较少，每个肝细胞内只有约 550 个拷贝，但对乙肝病毒的复制以及感染状态的建立具有十分重要的意义，只有清除了细胞核内的 cccDNA，才能彻底消除乙肝患者病毒携带状态，是抗病毒治疗的最终目标。检测乙肝病毒 cccDNA 的临床意义包括：第一，cccDN
