《重症动脉瘤性颅内血肿的诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症动脉瘤性颅内血肿的诊治（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症动脉瘤性颅内血肿的诊治,山东大学齐鲁医院神经外科 李刚,自发性蛛网膜下腔出血,动脉瘤性颅内血肿有何特点？,作者回顾性分析了512例动脉瘤患者的临床资料并进行统计学分析,一、文献回顾,动脉瘤性颅内血肿的发生率,本组病例中男性：47+157=204 女性：51+257=308 颅内血肿的发生率：（47+51）/(47+51+157+257）=98/512=19%,动脉瘤位置与血肿关系,大脑前动脉远端动脉瘤及大脑中动脉瘤更容易形成颅内血肿,颈内动脉动脉瘤形成颅内血肿的机率较小,动脉瘤大小与血肿形成的关系,动脉瘤大小与是否形成血肿无关,颅内血肿的体积及位置分布,侧裂区血肿较其它部位血肿大 半球间血
2、肿较其它部位血肿小 两者均有显著性差异,血肿与动脉瘤的位置关系,半球间血肿主要由前交通动脉动脉瘤破裂所致 胝周血肿主要由大脑前动脉远端动脉瘤破裂所致 侧裂血肿主要由大脑中动脉瘤破裂所致 颞叶血肿多为大脑中动脉瘤破裂所致,动脉瘤与颅内血肿位置关系,前纵裂血肿与前交通动脉瘤,动脉瘤与颅内血肿位置关系,额叶血肿与大脑前动脉瘤,动脉瘤与颅内血肿位置关系,侧裂血肿与大脑中动脉瘤,动脉瘤再出血与血肿的关系,512例患者中有80例发生再出血，占所有动脉瘤 16% 血肿组中再出血的发生率为22%，非血肿组中的再出血发生率为14%， 两组差异具有显著性 在血肿组中，血肿越大，再出血的机率越高,血肿大小与入院H&
3、H 分级的关系,血肿组与非血肿组入院时H&H分级存在显著性差异 血肿量越大，H&H分级越高,血肿量与出血6个月后预后关系,有血肿组的预后明显差于无血肿组，差异有显著性 在血肿组，血肿量越大，预后越差，有显著性差异,H&H分级与出血6个月后预后关系,两组均是H&H分级越高，预后越差,手术对两组预后的影响,接受手术患者中，血肿组的预后略差于非血肿组 血肿组的死亡经为14%，与非血肿组的10%无显著性差异,小 结,动脉瘤性颅内血肿的发率在19%左右 大脑前动脉远端及大脑中动脉瘤形成颅内血肿的机率高，而颈内动脉动脉瘤形成颅内血肿的机率低 动脉瘤的大小与是否形成血肿无关 侧裂内血肿的体积较其它部位血肿大
4、，而纵裂间血肿较小,小 结,动脉瘤性颅内血肿的形成与动脉瘤的位置有关：侧裂血肿大脑中动脉瘤；纵裂血肿大脑前动脉瘤；颞叶血肿大脑中动脉瘤 血肿越大，动脉瘤再出血的风险越高 血肿量与患者Hunt-Hess分级呈正相关，与患者预后呈负相关,二、大脑中动脉瘤与颅内血肿,侧裂内血肿,脑实质内血肿,弥漫性蛛网膜下腔出血,伴颅内血肿的大脑中动脉瘤预后相关因素分析,术前H&H分级与预后关系,患者术前的Hunt-Hess分级与预后有相关性 Hunt-Hess分级越高，预后越差,动脉瘤及血肿量大小与预后关系,动脉瘤的大小及血肿量与预后有相关性 动脉瘤越大，患者预后越差 血肿量越大，患者预后越差,动脉瘤侧别与预后关
5、系,血肿的侧别与预后有相关性 优势半球侧血肿患者预后差,颅内血肿位置与预后的关系,颅内血肿的位置与患者预后无相关性,颅内血肿位置与预后的争议,Shimoda M等人认为ICH及ISH合并蛛网膜下腔出血患者的预后要较单纯 SAH的患者差,Prat 等人认为颞叶ICH患者的预后要优于单纯ISH患者,Oh 等人认为颞叶ICH患者的预后要优于单纯ISH患者及额叶ICH患者,颅内血肿位置与预后的争议,Jong Gon Lee等人认为ICH患者与ISH患者的总体预后并无显著 性差异，但ICH组患者预后的恢复程度要优于ISH组。,颅内血肿位置与预后的争议,Hitoshi Fukuda等人认为在Hunt-He
6、ss分级高的患者中ISH组 的预后要优于单纯SAH组。,不同血肿类型影响预后的可能机制,SAH无ICH&ISH患者：早期神经功能评分低反映的是一种全脑低灌注或缺氧状态，可能是由于颅内高压或呼吸循环衰竭导致，提示脑组织已经出现广泛且不可逆的损害。 SAH合并ICH患者：局部脑组织的破坏可以导致严重、永久性神经功能损害，即使通过减压手术也难以恢复。,不同血肿类型影响预后的可能机制,SAH合并ISH患者：早期功能评分表明仅由颅内压升高及局部软膜下脑组织破坏，是一种可逆的损害，两者任何一种都不足以导致永远性神经功能缺损，但这种可逆的脑组织损害可以进入一个“缺氧水肿缺氧”的恶性循环。因此，早期行血肿清除
7、及外减压可能对患者预后有益。 ISH患者：ISH内含有侧裂血管，影响血肿清除；可能伴随更高的脑血管痉挛及脑水肿发生率。,血肿形成与动脉瘤破口的关系,动脉瘤破口指向上方易形成额叶血肿,血肿形成与动脉瘤破口的关系,动脉瘤破口指向侧方易形成侧裂内及颞叶血肿,ICH与ISH的鉴别,侧裂内血肿,ICH与ISH的鉴别,侧裂内血肿,ICH与ISH的鉴别,脑内血肿,ICH与ISH的鉴别,侧裂内血肿&脑内血肿,ICH与ISH的鉴别,大脑中动脉瘤治疗方案的选择,在2012版美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南仍提出对于颅内血肿大于50ml及大脑中动脉瘤应优先考虑进行动脉瘤夹闭术。,大脑中动脉瘤治疗方案的选择,Rod
8、rguez-Hernndez A等人于2013年在Neurosurgery杂志上分享了“夹闭优先”的原则下631例大脑中动脉瘤的治疗经验，其中有620例（98.3%）的患者得到完全夹闭，手术死亡率约为5.3%。 作者认为开颅夹闭仍然是大脑中动脉瘤的首选治疗方案。,病例分享 Case-1,Zhao yi is a 46 years old man. Chief complaint was sudden loss of conscious for 8 hours. PE: somnolence.,CT Scan,CTA,CTA,Surgical Incision,Postoperative CT,
9、Case-2,患者张有华，男，45岁，因“动脉瘤栓塞术后5年，突发剧烈头痛1天”入院。 术前情况：神志清、精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部抵抗感，右上肢肌力稍差，双侧Babinski征（-），Kernig征（+）。 CT：右侧侧裂血肿，蛛网膜下腔出血,术前CT,术前DSA,术前DSA,术前诊断：1、右侧侧裂血肿 2、蛛网膜下腔出血 3、颅内多发动脉瘤 4、基底动脉顶端动脉瘤栓塞术后 5、原发性高血压 术后诊断：同术前 手术方式：右侧侧裂血肿清除术并右侧大脑中动脉瘤夹闭术 麻醉方式：全身麻醉,诊断及治疗方式,手术过程,Case-3,Shi yun ai is a 62 years o
10、ld woman. Chief complaint was sudden loss of conscious for 5 days. PE: neck resistance, aphasia, the muscular strength of the right limbs was grade one.,Postoperative CT,DSA: L-ICA,3D-DSA: L-ICA,DSA: L-ICA,动脉瘤术中破裂致脑内血肿的处理Hematoma evacuation and decopresssion in one session.),Case-4 CT:2012-6-18,Firs
11、t AN EMB (Stent assisted),2018/10/9,57,Follow-up CT :2012-6-22,2018/10/9,R-ICA: 2013-1-25,R-PcomA AN,R-ICA: 2013-1-25,2018/10/9,Endovascular procedure,2018/10/9,Hyperglide4mm*15mm,Endovascular procedure,2018/10/9,Contrast,术中CT: 2013-1-25,2018/10/9,Ventricle and hematoma puncture,Intraoperative Angio
12、graphy,2018/10/9,Contrast,3D Angiography,2018/10/9,Hematoma evacuation and Decompression,Follow up CT:2013-1-29,2018/10/9,Follow-up CT: 2013-2-3,2018/10/9,Follow up DSA: 2013-7-26,2018/10/9,69,Follow up DSA:2013-7-26,2018/10/9,Follow up DSA:2013-7-26,2018/10/9,71,Follow Up CT:2013-7-26,2018/10/9,三、动
13、脉瘤与硬膜下血肿,SAH合并硬膜下血肿,动脉瘤与硬膜下血肿,动脉瘤性单纯硬膜下血肿,SAH合并硬膜下血肿,发生率约为1.8% 患者预后与入院时情况存在相关性 预后良好组动脉瘤要小于预后不良组 治疗时机与预后无明显相关性 治疗方式（夹闭or栓塞）对预后无显著影响 脑疝是决定是否去骨瓣减压的重要因素 患者年龄与预后无相关性,动脉瘤性纯硬膜下血肿,动脉瘤性单纯硬膜下血肿,动脉瘤性单纯硬膜下血肿,文献中共报道约27例 女性占多数 (74.1%, 20/27) 平均年龄44.8 岁 (range 1866 years) 59.3% 的患者以昏迷为主要临床表现(16/27) 主要位于单侧（59.3%, 1
14、6/27） 多数由后交通动脉瘤破裂导致 (59.26%) 33.3%预后不良,动脉瘤性硬膜下血肿的形成机制,小的出血可能导致动脉瘤与蛛网膜的粘连，当动脉瘤再次破裂时可能突破蛛网膜进入硬膜下腔 动脉瘤破裂后形成的高压力血肿可以直接穿破蛛网膜进入硬膜下腔 脑内血肿可以突破皮层及蛛网膜到达硬膜下 海绵窦段动脉瘤持续生长可能突破海绵窦壁并破裂出血 颈内动脉走行于硬膜下部分的动脉瘤破裂出血,总 结,颅内血肿是动脉瘤破裂的一种常见表现形式 不同类型的血肿与动脉瘤的特点及患者的预后相关 了解动脉瘤性颅内血肿的特点有助于判断患者的预后，并制定合理治疗方案 非创伤性硬膜下血肿要警惕颅内动脉瘤的可能性，必要时需要进行无创性CTA筛查,谢谢大家！,
