《糖尿病的药物治疗及围手术期处理课件_2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病的药物治疗及围手术期处理课件_2（197页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病的药物治疗及围手术期处理,从1991年起,世界卫生组织和国际糖尿病联盟把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”,从2007年起,世界糖尿病日正式更名为“联合国糖尿病日”,将专家、学术行为上升为各国的政府行为。2011年11月14日是第五个联合国糖尿病日,主题是“应对糖尿病，立即行动”。,一、糖尿病的定义和描述,糖尿病是一组胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷为基本病理基础，以高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病涉及许多病理过程，包括胰岛细胞的自身免疫损伤和胰岛素抵抗而致胰岛素缺陷。胰岛素对靶组织作用的缺陷是糖尿病糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢紊乱的基础。胰岛素分泌的受损及胰岛素作用的缺陷常常可以出现在同一
2、个病人身上，但很难辨明哪一个是引起高血糖的原发诱因。,2型糖尿病:致病因素复杂的代谢性疾病,脂质代谢紊乱,胰岛素分泌异常,大血管病变,向心性肥胖,胰岛素抵抗,微血管并发症,高血压,2型糖尿病胰岛素抵抗 综合征,高胰岛素抵抗,2型糖尿病与CVD具有共同的“致病土壤”,LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; MI=myocardial infarction; CHD=congestive heart failiure; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal disease Adap
3、ted from Arch Intern Med. 2000; 160:1277-1283.,胰岛素抵抗,甘油三酯,LDL HDL,内脏脂肪,血管紧张素 II,交感神经兴奋性,+ 高血压,糖尿病,冠心病,中风,心肌梗死,心衰,终末期肾病,死亡,代谢综合征,二、 糖尿病流行病学,Wenying Yang, et al.For the China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group*. N Engl J Med, 362;12 nejm.org. march 25, 2010.,中国20岁成年人糖尿病的患病率（2007.6-2
4、008.5）,年龄标化的总DM患病率达9.7% (男10.6%,女8.8%)。据此推算，我国有9240万成年人患糖尿病。,中国20岁成年人糖尿病前期的患病率（2007.6-2008.5）,Wenying Yang, et al.For the China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group*. N Engl J Med, 362;12 nejm.org. march 25, 2010.,年龄标化的糖尿病前期患病率达15.5% 。据此推算，我国有1.482亿成年人处于糖尿病前期。,中国2型糖尿病及糖尿病前期 患病人数快速增长
5、,%,*,糖尿病分会。2007版中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌代谢杂志。2008;24:增录2a 谭志学。聚集2007-2008年全国糖尿病流行病学调查。药品评价。2009;6:4-5,* 包括IFG人群,中国糖尿病调查20072008：9240万成年人患有2型糖尿病,我国糖尿病的流行特点（1）,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点（2）,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（3）,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖
6、率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（4）,1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%,我国糖尿病的流行特点（5）,亚洲2型糖尿病患者细胞功能减退严 重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出。 亚洲2型糖尿病患者腹型肥胖明显低于西方人群，我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2。 中国2型糖尿病患者的血糖异常分布以 PPG 升高更为突出。 我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。,糖尿病患病率急剧增加的
7、原因,遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人 环境因素 膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 社会老龄化 我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁,糖尿病的诊断由血糖水平确定，但其判定为正常或异常的分割点则是人为的，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度。 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正。 糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,三、糖尿病诊断与分型
8、,ADA/WHO以病因为依据的糖尿病新分类法,1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）免疫介导性 特发性2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制） 其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）,胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症） 细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变） 胰腺外分泌病变（如囊性纤维化） 内分泌疾病（如柯兴氏综合征） 药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂） 感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染） 罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性） 有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）,*
9、部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,糖代谢的分类,血糖值为mmol/L, *IGT与IFG通称IGR,糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损(IGR)，血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT)，二者可单独或合并出现。其中IGT是糖尿病的重要危险因素，若伴有肥胖、高血压、血脂紊乱则危险性更大。1979年美国国家糖尿病研究组和WHO糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态，即亚临床状态。,糖尿病诊断标准,糖尿病诊断标准,就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为
10、糖尿病，须在应激消除后复查。 空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 后 2 小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。 我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT 后 2 小时血糖值。,OGTT,只要是空腹或随机血糖为IGR的人群，均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率 HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期 同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏 如对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗，然后依据对治疗的初始反应再重新评估,HBA1C和糖化血浆蛋白 HBA1C正常值3-6%，反映取血前 4-1
11、2周血糖总的水平；糖化血浆蛋白正常1.7-2.8 mmol/L，反映近2-3周血糖总的水平。 血浆胰岛素和C 肽测定C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。研究表明随着病程的延长，胰岛细胞功能逐渐下降，血浆真（活性）胰岛素水平逐渐下降，所以胰岛素治疗对 T2 DM病人也为必然的选择。,中国2010指南提出能否以HbA1c 作为诊断标准?,本指南仍采用WHO（1999年）标准 HbA1c能否用于糖尿病的诊断? 2010年ADA把HbA1c6.5%作为糖尿病的首选诊断标准。 HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定，ADA的切点是否适合中国人群需
12、要验证。 HbA1c本身也有缺陷：贫血，种族差异 我国HbA1c的资料不足，更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。 因此，在我国如果过早应用HbA1c作为糖尿病诊断标准，势必造成很高的误诊率和漏诊率。,糖尿病诊断时已经合并多种并发症 (UKPDS),50% 新诊断糖尿病患者已经存在一种或一种以上并发症,视网膜病变: 21%,高血压: 35%,中风或TIA: 1%,足背动脉搏动无法触及: 13%,间歇性跛行: 3%,足部缺血性皮肤改变: 6%,勃起功能障碍: 20%,血浆肌酐 120mol/l: 3%,心肌梗死: 1%,心电图异常:
13、 18%,UKPDS Group. Diabetes Research 1990;13:111.,三、糖尿病的管理的基本原则,近期目标 控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测 受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,血糖监测,餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。 餐
14、后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。 出现低血糖症状时应及时监测血糖。 剧烈运动前后宜监测血糖,糖化血红蛋白(HbA1c),治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果不可靠 HbA1c 测定应采用可溯源到糖尿病控制和并发症临床实验 （DCCT）曾使用的方法,HbA1c与平均血糖水平的相关关系,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情较危重者应每天监测4-7次，直
15、到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次，使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次,血糖监测时间,餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。 出现低血糖症状时应及时监测血糖。,血糖监测方案,使
16、用基础胰岛素者在血糖达标前每周监测3天FPG，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱; 在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。 使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。 未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。 未使用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖监测，以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖。,血糖控制状态分类,四、糖尿病的治疗,2型糖尿病治疗路径图,中国2型糖尿病防治指南 （2010）,T2DM的治疗:为什么需要治疗达标?,
