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1、李振江,透析患者贫血治疗靶目标,透析患者贫血治疗靶目标,一项国内大型研究，纳入47,204例成年人，结果显示 中国成人CKD总发生率10.8%，中国约1.19亿CKD患者,LANCET 2012; 379:815-822,中国CKD患者数量,流行病学显示 Scr400mol/L，62%发生贫血 Ccr20ml/(min1.73m2)，58%发生贫血 DOPPS研究显示 MHD患者中，Hb110g/L患者占23%-45%,日本达77% 在新开始的透析患者中， Hb110g/L占55%-70%,日本高达95%Qual Life Res,2007,16:545-557,肾性贫血的发生率,*全国血液透
2、析信息登记系统 CNRDS.net,中国血液透析登记患者Hb达标水平,2012 3Sbio Research DATA,中国部分医院ESRD患者贫血治疗现状,2012 USRDS Annual Data Report,平均值11.3g/dl,69%,69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范围内,美国ESRD患者贫血治疗现状,10-12 g/dl 40.8%,Thomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961970,欧盟ESRD患者Hb达标率,NKF-K/DOQI 2006,随着GFR的下降贫血的发
3、生率逐渐增高贫血程度加重,贫血可加重肾小球率过滤(GFR)的降低,陆再英.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008:568-569.,贫血影响机体多个系统的功能,12,透析治疗中Hb每降低1g/dL 患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42% 患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18% 患者死亡的风险增高14%,Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61.,Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P0.03）,贫血增加CKD患者心血管风险,心-肾-贫血恶性循环,心血管疾病(CVD)和慢性肾脏疾病(CKD)进展过程中都伴有贫血，
4、且三者相互影响，任何一方都会导致和加重另外一方的进展 一旦出现贫血，心脏的工作负荷将加重，引起LVH,并最终使心功能变差，进而损害肾功能，产生恶性循环,Silverberg DS, et al. J.J Nephrol，2004，17(6):749-761,贫血&HF,14,Ofsthun et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(Suppl 5):v261,死亡的相对风险,*,*,*,*,*,n=41,919,*P0.05; *P0.001,Hb11g/dL持续时间,1.00,1.10,1.12,1.32,1.52,1.82,Hb11g/dl持续时间越长
5、死亡风险越高,透析患者贫血治疗靶目标,美国肾脏病基金会NKF-K/DOQI 2006* 成年女性 Hb70岁的男性 12 g/dl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb 水平。 靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整 对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度,治疗肾性贫血的靶目标值,KDOQI指南：从早期关注和治疗CKD贫血,CKD没有贫血患者 CKD3期：至少每年检测1次Hb CKD4-5期（非透析）：至少每年检测2次Hb C
6、KD5期（透析）：至少每3个月检测一次Hb CKD有贫血患者 CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3个月检测一次Hb CKD5期血透患者：至少每1个月检测一次Hb,KDIGO Public Review Draft September 2011,KDIGO指南：监测血色素的频率,无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续2次Hb检测值均低于11g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应实施rHuEPO治疗。,rHuEPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2010版）,中国专家共识推荐早期应用EPO治疗贫血,Dis Manag. 2007 Feb;10(1):37-45,早期应用E
7、PO可延迟患者进入透析的时间,Clin J Am Soc Nephrol 5: 882-888,2010,早期应用EPO可降低住院率和输血风险,透析患者贫血治疗靶目标,小结,铁剂的使用 促红素的使用,肾性贫血治疗的进展,1,HD-CKD患者：SF200ng/dL; 和 TSAT20%，或CHr29pg/cell,2,ND-CKD和PD-CKD患者：SF100ng/dL; 和TSAT20%,铁剂治疗的目标：,铁剂的应用,给药途径：,1,HD-CKD患者：首选的用药途径是静脉输注（强烈建议）,2,ND-CKD和PD-CKD患者：铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服,铁剂的应用,治疗后Hb水平
8、g/dl,三项RCT研究比较口服铁剂 vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS),HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂,三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS),平均ESA剂量IU/kg/16wk,平均ESA剂量IU/次*,*ESA剂量至少保持稳定达8周,HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂,静脉铁剂显著提高Hb水平,治疗后Hb水平g/dl,*差异均具有 统计学显著性,*,*,*,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著降低ESA剂量,平均ESA剂量IU
9、/kg/16wk,平均ESA剂量IU/次*,*,*,*差异均具有统计学显著性,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,1,Hb检测频率：使用ESAs患者至少每月测一次Hb,ESAs的应用,3,给药途径：应根据CKD分期、治疗状况、疗效、安全性以及所使用的ESA类型来确定 NHD-CKD患者皮下注射更为有利 HD-CKD患者静脉注射更为有利,ESAs的应用,肾性贫血rHuEPO治疗方案之用药剂量,rHuEPO治疗：应分为Hb上升时期(矫正期)治疗，及Hb达标后(维持期)治疗 欧美指南推荐EPO的矫正期用量： 与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因 在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量
10、高2030 2010中国专家共识推荐EPO的开始剂量 皮下给药：100120IU/Kg/W；静脉给药：120150IU/Kg/W 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO 维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3 若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%,EPO使用剂量：剂量调整rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平： 矫正治疗阶段应每2
11、4周检测一次Hb水平 维持治疗阶段应每12月检测一次Hb水平应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量： 初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值 如每月Hb增长速度10g/L，除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因），应增加rHuEPO使用剂量25% 如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用,肾性贫血rHuEPO治疗方案之用药剂量调整,肾性贫血rHuEPO治疗方案之给药途径,对非透析的患者，推荐选择皮下注射 对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药
12、可减少给药次数和剂量，节省费用 对腹膜透析患者，建议皮下注射,肾性贫血rHuEPO治疗方案之给药频率,2006 年K/DOQI 指南只给出原则认为rHuEPO“给药频率应该根据CKD 分期、治疗状况、有效性、ESA 类型来决定，低频度给药较方便，尤其对于CKD 非血液透析患者” 2004 年EBPG 明确指出rHuEPO 的半衰期较短，通常应每周2或3次给药。国内一般都是如此应用。 2004 年EBPG 对此作了评论，指出“给药之初过高的药物浓度会造成药物浪费，因为骨髓造血祖细胞的促红细胞生成素受体在此时已饱和，而后当受体恢复至可用时，血清促红细胞生成素水平却已下降”。认为这可能只宜用于某些在
13、家治疗的透析前及腹膜透析患者，因为在家注射不方便，减少注射频度有必要，而且这些患者往往还保留较多残存肾功能，会对rHuEPO反应较好。,ESA给药途径对血液透析患者血红蛋白波动的影响,对象：208例血透时间6mESA治疗时间3m,为期24周的维持治疗期,剂量调整,157例进入维持期试验,Am J Nephrol 29:532-537; 2009,试验设计,主要结果测定： Hb测定时超出靶目标范围的次数 （11g/dl） 所有Hb测定的标准差（SD）,Am J Nephrol 29:532-537; 2009,ESA给药途径对血液透析患者血红蛋白波动的影响,ESA给药途径对血液透析患者动静脉血管
14、通路失功的影响,Am J Kidney Dis 53:815-822; 2009,Am J Kidney Dis 53:815-822; 2009,ESA给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响,JSDT-日本透析医学会; ERBP-欧洲肾病最佳实践; K/DIGO-改善全球肾脏病预后组织.,指南推荐的ESA给药途径,Locatelli F, et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephr
15、ol Dial Transplant.2004,欧洲指南推荐短效Epotin-为静脉给药,2008年版 日本透析医学会 慢性肾脏病患者肾性贫血治疗指南,HD 患者： 推荐血管通路给药1500-3000IU/次，3次/周，长效促红素则是10-40-180g/次，1次/周至1次/2周PD 患者： 推荐皮下给药，但长效促红素只得到静脉给药许可。6000IU-12000IU/次，1次/周至1次/2周长效促红素则是30-60-180g/次，1次/周 至 1次/2周 至 1次/4周 ND 患者： 推荐皮下给药，但长效促红素未获得治疗ND的许可。6000IU-12000IU/次，1次/周至1次/2周,* P
16、D和ND患者，需静脉注射铁剂时，推荐ESA也一同静脉注射,日本指南推荐的ESA给药途径和给药频率,欧美指南指出，对于HD患者，从疼痛和使用方便性角度出发，更推荐静脉ESA用药 Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 19 (Suppl 2): ii 1-ii 47,2004KDOQI clinical practice guidelines and clinical recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 47 (Suppl 3): S9-S145, 2006,
