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1、,基层医院缺血性脑卒中治疗现状 临床实践调研,病例分享,医院：定远县总医院 姓名：王国强,基层医院缺血性脑卒中治疗现状,许多家庭距离医院比较远，发现不及时，早期不重视，拖延时间较长 文化水平低，沟通困难，兄弟多，互相推脱，害怕承担责任和风险 中青年人外出务工较多，主要病人以高龄老年人为主 经济有限，不能很好的配合完善相关检查 健康生活观念薄弱，不能有效的进行日常行为干预 医院硬件设备落后及辅助检查空白 医生接触面狭窄，学习条件有限，科研能力薄弱,治疗中存在的困难,静脉溶栓率低 介入治疗实施困难 许多辅助检查空白，很多病因不能完善 病人家属及自身重视不够，随访率低 一级及二级预防缺乏持久性要求我
2、们基层医生更多的去沟通，去帮助，去指导 单抗或双抗抗血小板，抗凝，标准化及强化他汀，以及血压血糖的管理，日常生活的干预等在缺血性卒中治疗中尤显重要,病史,曹世秀, 女, 83岁 ，务农静息状态下急性起病，病情呈进展加重左侧肢体无力、麻木持续6小时左右，持续无缓解。,危险因素,疾病危险因素：发现有高血压病5年余，平时间断口服尼群地平治疗，血压未监测。发现冠心病3年余，间断口服丹参片等治疗，活动量较大时有气喘症状，否认糖尿病等其他慢性病史行为危险因素：无吸烟、饮酒史无类似疾病家族史,体格检查,BP：156/100mmHg，卧立位血压相同 心率：146次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听
3、诊区未闻及病理性杂音。右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、足背动脉搏动对称。 神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏, 左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧肢体痛温觉稍减退，左侧肢体肌腱反射（+）。 Babinski：左侧(+)，右侧(-）。,危险因素筛查,血尿便常规正常 肝肾功能、电解质正常 凝血象：正常范围 CRP：正常范围 HCY：正常 血糖：空腹正常 胆固醇：6.12mmol/L，低密度脂蛋白：3.48mmol/L,危险因素筛查,24小时动态血压监测： 收缩压：130160mmHg 舒张压：80100mmHg 勺型曲线存在心电图：02月20日心电图示：
4、1.快速房颤2.T波改变。2月21日心电图示：1.窦性心律2.T波改变。心脏+双侧颈动脉彩超：1.左室舒张功能减低。2.主动脉瓣退行性变，轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。 3.双侧颈动脉硬化伴软斑及硬斑形成。4.右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段管腔中度狭窄。5.左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。头颅磁共振+血管成像：1.右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。2.右侧大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。,磁共振及血管成像,磁共振及血管成像,心脏及颈内动脉彩超,心电图,CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,
5、可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉 栓塞,粥样硬化血栓性 穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,定位定性诊断,定位诊断 患者左侧中枢性偏瘫，影响到右侧皮质脊髓束，左侧中枢性舌面瘫，影响到右侧皮质脑干束，且不伴有其他颅神经核损害表现，考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区，定位在右侧大脑中动脉动脉供血区病变。 定性诊断 患者高龄，急性起病，局灶病变，进展迅速，病变符合一根血管供血区，考虑为血管病，发病时无明确诱因，不伴头痛、呕吐等严重颅内高压症状，症状持续存在，头颅CT排除出血，考虑为缺血性脑血管病，后经磁共振证实为脑梗死
6、。 发病机制 患者高龄，静息起病，数小时达高峰，有冠心病、阵发性房颤、颈内动脉等多发斑块，考虑心源性栓塞，同时有严重的大动脉硬化，栓子清除能力下降可能。,入院诊断,脑梗死 颈内动脉系统 心源性栓塞 低灌注/栓子清除能力下降 其它诊断 高血压病2级 极高危分层 冠状动脉粥样硬化性心脏病 阵发性房颤 高脂血症,急诊室的思考 您认为超早期最恰当的治疗是什么？如何进行？,缺血性卒中的初步诊断 卒中的责任血管 评估卒中全身危险因素 卒中病因的判定 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,左颈内动脉系统,高龄女性,高血压病 高脂血症 冠心病 阵发性房颤,穿支闭塞 心源性栓塞,心源性栓塞可能性大，同时有大动脉硬
7、化性,脑梗死：症状持续6小时，CT无出血,以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的要求、价值取向等,NIHSS：11分,治疗决策：溶栓？抗血小板？抗凝？,STAF评分,若总分5分（90%可能是心源性） 5分（动脉源性可能性大）,CHADS2评分,评分分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平）；评分为分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（类适应证，证据水平）；评分分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（类适应证，证据水平 ）。但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量（目标值2.5），而INR1.5则视为无效抗凝。,HAS-BLED评分,评
8、分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。,HAS-BLED评分,溶栓？抗血小板？抗凝？,患者考虑栓塞、高龄、颅内有软化灶均提示禁忌溶栓 患者虽有阵发性房颤，但其年龄较大、有高血压病、卒中史等，其HAS-BLED评分大于3分，为出血高风险分级，故暂不予抗凝治疗 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A),入院治疗,波立维：75mg qd 立普妥：20mg qd 后调整为40mg qd 暂停用降压药物 清除自由基脑保护治疗 中成药制剂 静脉使用胺碘酮复律成功 后改胺碘酮0.2 bid 维持治疗,抗栓治疗
9、,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A) 阿司匹林单药（50325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B) 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0),对于非心
10、源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A) 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（I,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 t
11、o 3.0),其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,该患者属于高危分级，故使用氯吡格雷抗血小板治疗,对于缺血性卒中和TIA患者，如果伴有动脉粥样硬化的证据、LDL100mg/dl、并且无冠心病证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗，以减少卒中和心血管事件的
12、风险CHD(I,B) 对于无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，LDL50或者LDL80mg/dl ，应将LDL-C降至80mg/dl 以下或使LDL-C下降幅度40%(I,A),他汀治疗,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理 指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗,缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据) (新推荐),Among patientsalready taking statins atthe time of onset of ischemic stroke, continuation of statinthera
13、py during the acute period is reasonable (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation),Stroke. published online January 31, 2013,他汀新推荐的证据来源：立普妥RCT 入院立即启动立普妥治疗，显著改善卒中患者神经功能及预后,他汀早期/快速获益机制： -多效性,Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制(早期/快速作用),血脂相关 (长期/较慢作用),内皮功能不全 / 激活,抑
14、制,高凝/ 血小板激活,抑制,抑制,抑制,抑制,炎症/ 免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇 合成,斑块破裂/ 血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,Vaughan CJ, et al. Stroke 1999; 30(9):1969-1973.,他汀 多效性,抗炎,抗凝,抗血小板,改善内皮功能,1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 2005 5 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50
15、 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100； 7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2.,（24小时以内）,（3小时以内）,（3-24小时）,（ 3-24小时）,他汀获益机制：迅速出现的多效性,SPARCL研究,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,卒中,卒中/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低,指南推荐他汀的证据基础： SPARCL卒中亚型分析,Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,
