新形势下的抗菌药物合理使用

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1、新形势下的抗菌药物合理使用 监测与评价,上海市临床药事管理质控中心 复旦大学附属华山医院 王 斌 2012.2.,我国抗菌药物临床应用和细菌耐药形势,据全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网数据分析，我国抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势主要有以下几个特点：一. 临床应用抗菌药物品种较多。监测网的174所三甲医院临床使用152个品种的抗菌药物，比2006年141个品种增加11种。据不完全统计，我国目前审批上市的抗菌药物共计 637个品种。,临床使用抗菌药物品种数,以喹诺酮类药物为例，美国仅批准6种喹诺酮类药物临床应用，而我国已经批准近20种临床应用，其中多数在美国和欧洲被严重风险警示。,

2、二.抗菌药物使用率和使用强度偏高，用量偏大住院患者抗菌药物使用率为68.9%，抗菌药物联合使用率为37.0%，抗菌药物使用强度为80.1DDD。门诊患者抗菌药物使用率为21.8%，单张抗菌药物处方平均金额158.2元。DDD:日协议处方量，80.1DDD即平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物。,各年度住院患者抗菌药物使用强度比较表,各年度不同切口手术患者抗菌药物使用率,各年度监测医院门诊使用抗菌药物情况,国际抗菌药物使用强度和使用率情况,2002-2003年美国130家医院100多万患者中，成人抗菌药物使用率59.8%，平均使用强度为79.214.7 DDD。2007年法国530家医

3、院：抗菌药物使用强度为63.3DDD。2007-2009年印度一项研究,抗菌药物使用率66.3%,最常用喹诺酮类药物。,国际抗菌药物使用强度和使用率情况,2004-2005年南地中海和东地中海沿岸国家（包括塞浦路斯、埃及、约旦、黎巴嫩、马耳他、土耳其）25家医院（平均床位550张/医院）抗菌药物使用情况，总使用强度为112 DDD。2000-2009年台湾National Taiwan University Hospital 抗菌药物使用强度为27 -46DDD。全球抗菌药物使用强度最低的地区是北欧，平均使用强度为20-30DDD。,三. 药物应用水平偏低，结构和用药方法不合理5年来监测结果显

4、示，喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位；I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物正确率尚不足30%。,非手术患者抗菌药物使用适应证选择情况,手术患者抗菌药物使用适应证选择情况,2011年度上海32家综合性医院 抗菌药物处方分析汇总,处方统计指标年度平均值,三级医院 科室处方张数占比,二级医院 科室处方张数占比,年度抗菌药物处方数占比科室排行TOP10,年度抗菌药物处方均次费用科室排行TOP10,Page 6.,抗菌药物治疗类别DDDs前10位排序 （二级医院 Vs. 三级医院）,Page 7.,(元),(元),三级医院抗菌药DDDs排序前十位品种,二级医院抗菌药

5、DDDs排序前十位品种,卫生部抗菌药物合理使用专项整治评价指标,基 本 概 念,“品种”： 一种通用名(即化学结构名) 为一种品种。如:,基 本 概 念,“品规”：同一通用名、同一剂型、同一规格及同一厂家的为一种品规。如:头孢呋辛明可欣 注射剂型 0.75g*1瓶/瓶 意大利ssetiFarma西力欣 注射剂型 0.75g*1瓶/瓶 葛兰素史克 西力欣 口服剂型 250mg*12片/盒 葛兰素史克赛福欣 口服剂型 250mg*12片/盒 珠海联邦制药,基 本 概 念,“住院患者抗菌药物使用强度”： 定义： 100 床日 各种抗菌药物使用强度的总和，单位为DDD。100 床日每种抗菌药物总用量(

6、g) 每种抗菌药物使用强度= -该药WHO限定日剂量 (g) 计算方法：先统计出某病房某年使用过的每种抗菌药物的总量（单位为克），分别除以WHO的各种药物DDD值，将结果相加，再除以病房的年出院人次和人均住院天数，再乘以100，所得的值就是某年某病房的抗菌药物使用强度DDD值。,基 本 概 念,“住院患者抗菌药物使用强度-DDD值”： 意义：体现住院患者抗菌药物床位使用率、日使用剂量、使用疗程以及是否联合用药。如某院住院患者抗菌药物使用强度DDD值越高，说明该院住院患者抗菌药物床位使用率、日使用剂量、使用疗程以及联合用药越多。,五 项 评 价 指 标,品种：三级医院不超过50品种二级医院不超过

7、30品种 门诊处方：抗菌药物比例不超过20% 住院病历：抗菌药物使用率不超过60% 使用强度：力争控制在40DDD以下 I类切口：预防使用抗菌药物比例不超过30%、时间不超过24小时,重 要 评 价 指 标类切口,定义：清洁手术。手术野为人体无菌部位，局部无炎 症、无损伤。 不用原则：不需预防用抗菌药物。除手术范围大、时间 长、 重要脏器、 异物植入及 高龄免疫缺陷等高危人群。,重 要 评 价 指 标类切口,使用原则：1. 常用品种剂量头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。2. -内酰胺类过敏者克林霉素预防葡萄球 菌、链球菌感 染、氨

8、曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。3. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高万古霉素或去甲万古霉素(如进行人工材 料植入手术,如人工心脏瓣膜置换、永久性 心脏起搏器置入、人工关节置换等),重 要 评 价 指 标类切口,手术类型: 乳腺腹外疝 不使用一般骨科 预防用药 颈部外科心脏大血管 第一、二代头孢菌素周围血管外科 第一、二代头孢菌素人工植入物的骨科 第一、二代头孢菌素，头孢曲松(包括骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 无开放创面的胸外科 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 无开放创面的颅脑 第一、二代头孢菌素；头孢曲松,非类切口,胃十二指肠 第一、二代头孢菌素 阑尾 第二代头孢菌素或头孢噻

9、肟；可加用甲硝唑 结、直肠 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； 可加用甲硝唑 肝胆系统 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 泌尿外科 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 妇科 第一、二代头孢菌素或头孢曲松头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,药师如何开展有意义的处方点评,处方点评有关的法律法规,中华人民共和国卫生部令处方管理办法 2007年5月1日起施行。 医院处方点评管理规范 2010年2月10日起施行 医疗机构药事管理规定 2011年3月1日起施行 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 2011年1月20日起施行 全国抗菌

10、药物临床应用专项整治活动 2011年7月1日起施行 全国抗菌网规定,法律法规对处方点评的要求总汇,医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预 警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进监 测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现医 院信息系统（）的信息共享。 （举例）,法律法规对处方点评的要求总汇,处方评价表：表 1、表2、表3（见附表）- 要求每月做 全项点评：- 要求每月做- 门急诊处方的抽样率不得少于1- 病房（区）医嘱单的抽样率不得少于1%- 点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方 不合格处方判定依据：15条（见点评规范第十四条）用

11、药不适宜处方判定依据：7条（见点评规范第十五条）超常处方判定依据：7条（见点评规范第十五条）,法律法规对处方点评的要求总汇,专项点评：- 不要求每月做，不定期做。- 不要求点评几个药。视监测数据而定，量力而做，但一定要 做；- 挑选异常增量的药品、用量前几位的药品、特定疾病的药物等你认为可能存在不合理用药的品种；- 可针对全院、针对科室或针对某医生；- 一旦选定品种、科室或某医生，则须抽含该药物的处方或 病例医嘱若干份，进行是否合理的评判（不适宜或超常）；- 不能拿抗菌药物的专项点评替代这里所讲的专项点评，是针 对抗菌药物以外的其他药物的点评。- 三级以上医院应当逐步建立健全专项点评制度,法律

12、法规对处方点评的要求总汇,抗菌药物专项点评： 一. 监 测要求每月做：- 住院患者抗菌药物使用率（不超过60%）；- 门诊患者抗菌药物处方比例（不超过20%）；- 抗菌药物使用强度（力争控制在40DDD以下）；- I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（不超过30%）； 信息系统完备的医院可通过建立抗菌药物监测模块，全样本自动测算上述四大数据；信息暂时无法支持的医院只能通过随机抽样（样本量要具统计学意义），人工测算。,法律法规对处方点评的要求总汇,二. 处方或医嘱合理与否的点评要求每月抽样、季度点评：- 抽取全项点评中1门急诊处方中含抗菌药物的处方， 以及1%病例中含抗菌药物的30份病例。- 处

13、方点评按点评规范来判断合格处方、不合格处方和 不合理处方。 不合格处方判定依据：15条用药不适宜处方判定依据：7条 （浓度依赖性、时间依赖性抗菌药物）超常处方判定依据：7条- 病历医嘱点评按抗菌药物实施细则附表来判定是否合理。住院患者抗菌药物使用情况检查项目,浓度依赖性抗菌药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类抑菌活性随药物浓度升高而增强，当Cmax大于MIC的8-10倍时，抑菌活性最强。如：氨基糖苷类日剂量1次使用与传统方案相比疗效不变而毒副反应显著减少。,时间依赖性抗菌药物：-内酰胺类、大环内酯类、碳青酶烯类只要血药浓度超过MIC，其抑菌作用不会随着浓度的升高而 有显著增强，但确与超过MIC的时间密

14、切相关。一般希望24小时 内超过MUC的时间在12小时以上。如： T1/22h的-内酰胺类，给药1-2g，可使TMIC的时间达12h到24h. T1/2介于1-2h的-内酰胺类（唑啉、他啶），每日给药2-3次即可使大部分给药间隔时间中的药物浓度高于MIC. T1/2介于30-60min的-内酰胺类，推荐用法为4-6g一次，一日超过三次给药。 半衰期较长的碳青酶烯类，还因PAE，可适当延长给药间隔。,法律法规对处方点评的要求总汇,三. 针对I类切口预防使用抗菌药物合理性点评不要求每月做，不定期做。- 抽取I类切口病例：可针对全院、科室、某类手术。- 按抗菌药物38号文及抗菌药物专项整治指标原则来

15、判定,药师处方点评的操作总结,一. 每月需要监测的数据：- 医院用量和金额排名前十位的药品- 异常增量的药品（一般同比增量30%以上）- 住院患者抗菌药物使用率- 门诊患者抗菌药物处方比例- 抗菌药物使用强度- I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例建立监测模块，每月自动出数据，省药师时间、全样本、准确！,药师处方点评的操作总结,二. 每月或每季需要处方点评的内容： 全项点评1门急诊处方其中 100张用于处方评价表其中含抗处方用于抗专项点评全项点评1%病例 其中含抗病例30份用于抗专项点评其中I类切口病例用于I类切口合理性专项点评用量最大的药品、异常增量的药品 专项点评,撰写点评报告,一.小报告四份由负责点评药师分别撰写,递交处方点评工作小组负责人 处方评价结论 全项点评报告 (举例) 专项点评报告 (举例) 抗菌药物专项点评报告 (举例) 二.大报告一份由处方点评工作小组负责人审核汇总四份小报告后形成 一份大报告。 简单明了给出点评数据和结论，点评到科、人、药。 统一抄送至医院各行政职能处室，作为干预和绩效考核依据,