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1、第十三章 牙颌面畸形,Dentomaxillofacial Deformities 云南省第一人民医院 口腔颌面外科 关雪剑,第一节 牙颌面畸形与正颌外科,牙颌面畸形(dentomaxillofacial deformities)主要系指因颌骨生长发育异常所引起的颌骨体积、形态结构以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的位置关系失调和随之伴发的咬合关系错乱及口颌系统功能异常，外观则表现为颌面形态异常.又称为骨性错颌（skeletal malocclusion）。,以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科称为正颌外科学（orthognathic surgery），它是一门新兴的综合边缘科学，采用现
2、代外科手术与口腔正畸治疗相结合的方式，通过颌骨专用手术器械，矫治通常由单独的正畸或手术治疗难以达到满意效果的骨性牙颌面畸形，是口腔颌面外科的一个新的分支。正颌外科学包含了手术前后的正畸治疗与正颌外科手术联合矫治牙颌面畸形的完整概念。,学科发展简史与形成,1849年 Hullihen 手术矫治下齿槽前突 1927年 Wassmund LeFort I型 骨切开术 1954年 Caldwall 口外途径VRO（下颌支垂直骨切开术） 1957年 Obwegeser 口内下颌SSRO（下颌支矢状骨劈开术）,在20世纪70年代，美国口腔颌面外科医师Bell对颌骨及颌周软组织血供系统进行了系列研究，在颌骨
3、及颌周组织血供的运用解剖，以及上下颌骨切口术后的血流动力学变化方面进行了一系列研究，创建了颌骨离心性和向心性血供学说，奠定了现代正颌外科的生物学基础。,正颌外科生物学基础,血运丰富,血管网状结构,截骨段在新的位置愈合 软组织愈合,5,6,现代正颌外科的特点,外科与正畸联合，形态与功能并举 手术必须遵循颌骨血液动力学规律 定量化诊断设计与高精度手术要求 正颌外科是医学与艺术的结合,第二节 牙颌面畸形的病因,牙颌面畸形是指在个体出生以后，在其颅颌面生长发育过程中，受先天性（遗传性）因素或后天性（获得性）因素，或由二者联合影响所致的一类生长发育畸形。,一、颅颌面的生长发育与畸形,颅面部生长的初始部位
4、主要位于骨骼表面的游离边缘、骨缝、软骨结合部和下颌骨髁状突，面部的生长主要有赖于邻近软组织及颌骨自身功能活动的生理刺激，这些功能活动的异常（亢进或不足）将严重影响颌面部的生长发育趋势，从而导致畸形的发生。在颅颌面生长发育过程中的任何阶段，由于任何原因引起的生长发育障碍，均可导致牙颌面畸形。,二、牙颌面畸形的常见发病因素,（一）先天因素 1.遗传因素牙颌面畸形不属于具有特异性传递规律的遗传性疾病，即不是单基因而是多基因或多因子遗传，临床上解释为一种遗传倾向，表现为亲代与子代之间面型的相似性。 2.胚胎发育异常胎儿发育期母亲内环境异常，如营养不良、内分泌紊乱、损伤、感染、药物致畸等。,（二）后天（
5、获得性）因素 1.代谢障碍和内分泌功能失调 如佝偻病，脑垂体功能亢进引起的巨颌症等 2.不良习惯 如吮吸手指、咬笔杆引起的上前牙前突、开合等 3.损伤和感染 如颌骨骨折、颞下颌关节损伤、颌骨骨髓炎等 4. 其他 进行性偏面萎缩（病因不清）,15,16,17,第三节 牙颌面畸形的临床分类,牙颌面畸形是一种独立存在的生长发育异常，但也可能是某些先天性遗传性发育异常疾病的部分病变在口腔颌面部的表现，即全身其他器官先天畸形与牙颌面畸形同时并存的某种综合征表现。错合是牙颌面畸形的重要临床表现之一，但错合远不能反映和代表牙颌面畸形的病变特征。,Angle(安氏）分类,（一）骨性类错颌 ANB角在05度，后
6、牙关系为中性合，由于上下牙槽骨过度发育引起的双颌前突属于这类。 （二）骨性类错颌 ANB5度，后牙关系多为远中合。1.上颌前突 上颌整体前突及上颌牙槽骨前突 中性合2.下颌后缩3.上颌前突合并下颌后缩 （三）骨性类错颌 ANB2度，后牙关系多为近中合。1.下颌前突 下颌整体前突及下颌牙槽骨前突 中性合2.上颌后缩3.下颌前突合并上颌后缩现代正颌外科临床上更多根据骨骼大小命名为发育过度（excess）或不足（deficiency），根据位置变化命名为前突（protrusion）或后缩（retrusion）。,Angle分类,一、颌骨发育过度畸形,（一）前后向发育过度畸形 1.上颌发育过度（前突）
7、 Angle I 类或 Angle II 类合 2.下颌发育过度（前突） Angle III 类合 3.下颌颏部发育过度 Angle I 类合 4.双颌前突 主要为上、下颌前部前突，多为Angle I 类合,（二）上、下（垂直）向发育过度畸形 1.上颌发育过度 因上颌骨及牙槽骨向下过度生长所致，可伴前牙开合，多为Angle II 类牙合 （1）伴有开牙合 （2）不伴开牙合 2.下颌发育过度 （三）横（左右）向发育过度畸形下颌角肥大，可伴有咀嚼肌肥大，部分合并小颏及深覆合（宽面综合征）,二、颌骨发育不足畸形,（一）前后向发育不足畸形 1.上颌前后向发育不足 多为Angle III 类合 2.下颌
8、前后向发育不足 多为Angle II 类合 3.下颌颏部发育不足（小颏畸形） 多为Angle I 类合(二）上下（垂直）向发育不足畸形 1.上颌垂直向发育不足 多为Angle III 类牙合 2.下颌垂直向发育不足 多为Angle II 类牙合 3.下颌颏部发育不足 多为Angle I 或 II 类牙合,（三）横（左右）向发育不足畸形 1.上颌发育不足，表现为上颌牙弓缩窄，后牙或全牙列反合，往往伴有前后向或上下向发育不足（Angle II 类合） 2.下颌发育不足，表现为下颌缩窄，往往伴有前后或上下向发育不足（Angle II 类牙合）,三、牙源性错颌畸形,多为Angle I 类牙合。错合可表
9、现为多种类型，具有代表性的为上颌前牙伴牙槽前突（上前牙超突或开合）；下前牙伴牙槽前突（反合或伴开合）；上下前牙伴牙槽前突；以及牙排列拥挤，错位等。,四、双颌畸形,上述各类畸形在不同个体可形成相互交叉的复合类型。 （一）上颌前突伴下颌发育不足 前牙深覆盖深覆合（ Angle II 类牙合） 1、上颌前突伴开合 2、上颌前突伴深覆合或合并深覆盖。,（二）上颌垂直向发育过度伴下颌发育不足（ Angle II 类牙合），即长面综合征。 1.伴开牙合畸形 2.不伴开牙合畸形,（三）上颌垂直向发育不足伴下颌发育不足，即短面综合征。 1.伴深覆合畸形（ Angle II 类或 I 类合） 2.伴深覆盖畸形（
10、 多为Angle II 类合） 3.伴深覆盖及深覆合畸形（ Angle II 类合）,五、不对称性牙颌面畸形,1.偏突颌畸形 一侧髁突，特别是髁突颈部生长过度 2.半侧下颌肥大 一侧下颌骨生长过度所致 3.单侧小下颌畸形 一侧下颌骨生长不足所致 4.半侧颜面短小畸形 因一侧第一、二鳃弓发育异常所致，以半侧下颌发育不全为主，同时累及上颌骨、颧骨甚至颅骨，可伴有面横裂和附耳（第一和二鳃弓综合征）。 5.半侧颜面萎缩 又称为进行性偏面萎缩或帕-罗综合征。,六、继发性牙颌面畸形,本类主要指在出生后的生长发育，因各种疾病或其治疗引起的牙颌面畸形。如颞下颌关节强直，口腔颌面部损伤，尤其以骨折的错位愈合，颞
11、下颌关节损伤，以及因骨肿瘤或骨髓炎等外科治疗后引起的继发性牙颌面畸形。,第四节 牙颌面畸形的检查与诊断,一、病史,1.了解有无创伤史不良习惯史 2.有无遗传史 3.患者心理学评价 内在动机 外在动机,1.常规检查 生命体征检查 2.心肺功能检查 心电图、胸片 3.实验室检查 血液分析、大小便、肝肾功能、出凝血筛查、乙肝两对半、HIV及梅毒抗体检测,二、检查 （一）临床检查,1.对称性 面中线：眉间点鼻尖点颏中点2. 面部比例 五眼三停3. 眼平面4. 自然状态下上下唇间隙 2-3mm， 露齿状况2mm,专科检查 侧面观,垂直向 三停、颏唇比 鼻唇角 90110 面突度,牙弓形态及上下牙弓协调性
12、 牙列： 排列、牙数目、牙周 咬合关系：Angle分类,专科检查 颞下颌关节,开口度、开口型 关节症状：疼痛、弹响等,（二）特殊检查 1.牙合模型 2.X线片检查 全颌曲面断层片、头颅侧位片 3.头颅及颌面部影像学检查、颌面及牙合摄影 4.口颌系统的功能检查,三、X线头影测量 （一）侧位X线头影硬组织测量分析 （二）侧位X线头软硬组织测量分析 （三）正位（后前位）头影硬组织测量标志点,X线头影测量分析 Cephalometric analysis,硬组织测量标志点软组织测量标志点常用平面常用角度常用线距,硬组织测量标志点,额点（G） 鼻根点 （N） 鼻小柱点（Cm） 鼻下点（Sn） 上唇缘点（
13、UL） 下唇缘点（LL） 软组织颏前点(Pgs) 软组织颏下点(Mes) 颈点（C）,软组织测量标志点,常用平面,眶耳平面（FH） 前颅底平面（SN） 审美平面（EP）,常用角度,颅底-上齿槽座角（SNA）：S-N连线与N-A连线之后交角 上颌骨对颅底位置关系 822 颅底-下齿槽座角（SNB）：S-N连线与N-A连线之后交角 下颌骨对颅底位置关系 722 上下齿槽座角（ANB）：SNA角减去SNB角之值 上下颌骨位置关系 4 2,常用线距,全面高（NMe） 上面高（NA） 下面高（AMe） 上面高/全面高 下面高/全面高,实例诊断,SNA 78 SNB 85 ANB 7 ,SNA 76 SN
14、B 70 ANB 6 ,（四）全颌曲面断层X线片分析 （五）颜面部的美学评估1.颜面部的中线与对称性2.比例匀称,四、诊断 对牙颌面畸形进行诊断与鉴别诊断的要素 1.分析畸形发生的原因 2.明确畸形的性质 3.明确畸形的部位 4.弄清畸形累及方向、范围和严重程度,第五节 牙颌面畸形的矫治原则与设计,一.矫治原则 形态与功能并举，外科与正畸联合 选择正颌外科矫治的指征：严重颌骨或牙-牙槽骨畸形，程度超过正畸治疗的范围。 二.治疗设计手段和预测实验 （一）VTO分析 通过侧位头影测量描迹设计、预测 目的：确定术前正畸治疗目标筛选手术方案术后对比 （二）投影剪裁模拟手术实验 （三）计算机辅助设计与疗
15、效预测 （四）石膏模型外科,1.模板外科(Visual Treatment Objective, VTO),计算机辅助设计及疗效预测,模型外科（model surgery）,三维立体空间结构确定骨块移动方向、移动量保证术后的咬合关系制作合导板,截骨线,确保术后咬合关系 确保骨块移动方向、移动量,第六节 牙颌面畸形的治疗程序与步骤,一、术前正畸治疗 1.排齐牙列 2.拓展牙间间隙，分开牙根，利于骨切开术顺利进行 3.矫治异常合曲线，协调上下牙弓宽度 4.建立正常稳定的咬合关系，防止术后畸形复发 二、确定手术设计方案 三、完成术前准备 四、正颌手术 五、术后正畸与康复治疗 六、随访观察,正颌外科流
16、程图,治疗前,术前正畸,正颌手术后,治疗后,第七节 临床常用的正颌手术,一、上颌前部节段性骨切开术（AMO）上颌前份节段性骨切开术根据手术入路及软组织蒂的设计部位不同，分为唇侧及腭侧入路及联合入路三类。主要适用于矫正Angle类颌的上颌前份牙槽前突畸形；也可配合下颌前份根尖下切开术矫正双颌前突畸形。,二、LeFort 型骨切开术（全上颌骨水平骨切开术） 适应征 1.上颌三维方向发育不足或过度 2.上颌合平面倾斜 在临床上多与下颌手术配合用来矫治双颌畸形,三、下颌前部根尖下骨切开术（AMSO）下颌前部根尖下骨切开术是一种具有多用途的矫治下颌前部牙及牙槽突畸形的手术。多数情况下，是一种与其他手术配合矫治某些牙颌面畸形的辅助手术。主要用于矫治下颌前份的牙及牙槽前突；矫治曲度过大的Spee曲线；关闭某些类型的前牙开颌；矫正下牙弓的不对称畸形，以及与其他手术配合矫治双颌前突畸形。,
