《剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理全解课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理全解课件（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理,山东省立医院妇产科 山东省妇产医院,Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy,王谢桐,子宫瘢痕妊娠定义,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。,剖宫产瘢痕妊娠有两种形式,外生性： 孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入 内生型： 孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归 孕早期即出现子宫破
2、裂呈高危状态 胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。,病理学基础,子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷 滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完
3、整性。 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损 6.9%-19.4%有瘢痕缺损 多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关； 淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。 高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。,CSP诊断,病史 临床表现 影像学检查 阴道彩超 三维B 超 MRI,临床表现：无特异性,CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕： 停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 39%少量无痛性阴道出血 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛 37%没有症状 hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征 子宫下段宫体且膨出，阴道前
4、穹窿消失 宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大,临床表现：无特异性,中孕： 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示： 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险,影像学检查,阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86. 4% 1997年Godin等提出了如下诊断标准 宫腔内无妊娠依据 子宫颈管内无妊娠依据 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷
5、 建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌 加用MR I帮助明确诊断，MR I图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。,早孕超声检查,宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； 膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； 孕囊周围有高速低阻血流,临床医生提醒B超医生： 有剖宫产史人流前必须确认胎囊位置,剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断,治疗方案,药物治疗 MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮 手术治疗 保守性手术治疗 清宫术 局部病灶清除 子宫动脉栓塞 子宫切除,药物治疗,适应症 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗 药物
6、MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮 用药途径 有全身用药 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等 MTX药物治疗的成功率为71%80% ， 6%的患者需切除子宫 并发症： 血-HCG下降缓慢 可能发生大出血或子宫破裂 再次妊娠可能再次种植,药物保守治疗,有效，但时间明显长于手术治疗； 患者精神压力大； 有抢救出血的应急措施； 药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。,监测,保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血-HCG直到正常 血-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血-HCG升高，表明治疗失败。,手术治疗,手术治疗CSP分两类
7、 保守性手术 刮宫术 刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ，其中14.2%的患者行子宫切除术 CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。 Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。 强调 不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性的大出血。,子宫楔形切除修补术,1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补
8、术成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道 即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发 腹腔镜治疗已成功用于治疗孕2MoM 建议凶险性前置胎盘可能者做AFP,实验室检查,胎儿DNA 植入胎盘时，母体血浆中胎儿DNA浓度明显升高 胎盘-mRNA 子痫前期、妊娠性滋养细胞肿瘤、植入胎盘和前置胎盘时母血中胎盘mRNA浓度升高 母体血浆中胎盘mRNA也可作为评估甲氨喋呤（MTX）治疗植入胎盘的疗效指标，其浓度升高也可作为选择手术治疗的指标。 DNA基因芯片分析 DNA基因芯片可进行高通量基因功能分析，用于检测妊娠滋养细胞增殖和侵袭力相关的多种基因产物，,合理期待治疗,前置胎盘伴植入的期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益,
