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1、2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 解 读,2010年版指南解读,1,2,凯因益生指向理想治疗目标,3,关于北京凯因,2010年版慢性乙型肝炎防治指南 肝病学分会 感染病学分会 中国肝炎防治基金会 2010年12月10日发布,近年来我国在乙型肝炎防治方面的持续努力成果斐然，乙肝流行已呈下降趋势，从高度流行区降至中度流行区。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,流行病学,Liang X, Bi S, Yang
2、W, et al. Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China-declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination. Vaccine, 2009,27(47):6550-7. Liang X, Bi S, Yang W, et al. Epidemiological serosurvey of hepatitis B vaccination among children born during 1992-2005 in China. J infect Dis, 2009,200
3、(1):39-47. Lu FM, Zhuang H. Management of hepatitis B in China. Chin Med J (Engl), 2009,122(1):3-4,9.74%,7.18%,2008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万，全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例。 北京大学医学部教授庄辉院士认为：“我国还有约9300万例慢性乙肝病毒感染者，其中慢性乙肝患者约2000万，每年近28万人死于肝硬化、肝癌等肝脏相关疾病，乙肝防治工作仍然任重而道远，在公众教育、规范治疗、新技术普及和人文关怀等方面仍须努力。”,流行病学,病原学,HBV已
4、发现有AI共9个基因型，在我国以C型和B型为主。 与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。 HBeAg阳性患者对干扰素治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。,Tran TT, Trinh TN, Abe K. Now complex recombinant genotype of hepatitis B virus identified in Vietnam. J Virol, 2008,82(11):5657-63 Yu MW, Yin JH, Li YT, et al. Risk factors fo
5、r acute hepatitis B and its progression to chronic hepatitis in Shanghai, China. Gut, 2008,57(12):1713-20 Hou J, Schilling R, Janssen HL, et al. Genetic characteristics of hepatitis B virus genptype as a factor for interferon-induced HBeAg clearance. J Med Virol, 2007,79(8):1055-63,HBV life cycle,N
6、Engl J Med 350;11 march 11,2004,病毒因素 cccDNA 高病毒载量（HBeAg？） 病毒变异：免疫逃逸 肝外器官复制 机体因素 免疫耐受：抗原递呈细胞功能，调节T细胞，T细胞功能耗竭（PD-1），活化诱导的死亡 病毒特异性细胞毒T细胞，细胞因子,病原学,Immunopathology of Chronic HBV Infection,CD8+,HBV,CD8+,HBV,CD8+,HBV,Immune response,Viral replication,Guidotti, Science 1999; Guo, J. Virol 2000; Kakimi J Ex
7、p Med 2000; Zhu J Virol 2001,Immune Control 非活动性携带,Immune tolerance 慢性HBV携带,Clearance phase 慢性肝炎,病原学,HBeAg + (wild),HBeAg - / 抗-HBe +,自然史,“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因,肝细胞癌,失代偿肝硬化,HBV感染的转归,HBV感染,携带者,慢性乙肝,HBeAg- 慢乙肝,乙肝 肝硬化,乙肝相关 肝癌,隐匿性 慢性乙肝,慢性 HBV携带者,非活动性 HBsAg携带者,轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+ 慢乙肝,急性乙肝,临床诊断,
8、肝脏弹性测定（hepatic elastography）优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化早期肝硬化。 但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。,影像学诊断,最大限度的长期抑制HBV， 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化， 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生， 从而改善生活质量和延长存活时间。,治疗的总体目标,抗病毒 免疫调节 抗炎和抗氧化 抗纤维化 对症治疗 抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 有研究表明，经
9、IFN- 抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。,治疗方案,一般适应证包括： HBeAg阳性者，HBV DNA 105 拷贝/ml（相当于2000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA 104 拷贝/ml（相当于2000 IU/mL）； ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN； ALT 40岁者，也应考虑抗病毒治疗。 对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。 动态观察
10、发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。,抗病毒治疗的适应证,Brunetto MR, Moriconi F, Bonino F, et al. Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology, 2009,49(4):1141-50,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后
11、ALT暂时性正常。 在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。,抗病毒治疗的适应证,聚乙二醇干扰素- 2b,1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-121992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素- 2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN- 2b,USFDA SFDA,替诺福韦 克立夫定 恩曲他滨 帕拉德福韦,抗病毒药物的发展,荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清
12、除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。 有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%90%， 但持久应答率仅为10%47% (平均24%) 。 有研究认为，普通IFN- 疗程至少1年能获得较好的疗效。,干扰素治疗,Chu CM, Liaw YF. Hepatitis B virus-related cirrhosis: natural history and treatment. Semin Liver Dis, 2006,26(2):142-52 Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of hepatocellul
13、ar carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA, 2006,295(1):65-73 Yang HI, Lu SN, Liaw YF, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of heatocellular carcinoma. N Engl J Med, 2002,347(3):168-74,有下列因素者常可取得较好的疗效： 治疗前ALT水平较高； HBV DNA 2108 拷贝ml； 4107 IU/mL 女性； 病程短；
14、非母婴传播； 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； 对治疗的依从性好； 无HCV、HDV或HIV合并感染； HBV基因A型； 治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。,干扰素抗病毒疗效的预测因素,Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007,45(2):507-39 Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Chin Gastroenterol Hepatol, 2006,4*8):936-62,
