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1、药学综合知识与技能,第一章 药学服务,1.药学服务的目标与基本要素掌握 （1）药学服务的目标：提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量 （2）最基本要素：“与药物有关”的“服务” 2.从事药学服务应具备的素质：药学专业知识、沟通能力、药历书写能力、投诉应对能力 （1）沟通技巧掌握细节，其余了解即可 认真聆听：不要轻易打断 注意语言表达：开放式提问；语言通俗易懂；尽量使用短句 注意非语言的运用：微笑、点头、目光接触、手势、体位 注意掌握时间：不宜过长，提供信息不宜过多；准备宣传材料 关注特殊人群：对婴幼儿、老年人、少数民族和境外患者等，需要详细提示服用药物的方法,（2）药历
2、的格式 国内的药历格式：基本情况+病历摘要+用药记录+用药评价 基本情况患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生恬习惯和联系方式。 病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数 据、出院或转归。 用药记录药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施 用药评价用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价,3.投诉应对：服务态度投诉最多，占55% 选择合适地点：应尽快将患者带离现场。 选择合适人员：不
3、宜由当事人来接待患者 接待时的举止行为要点：尊重、微笑、举止大方 适当的方式和语言：使患者能够换位思考 证据原则：强调有形证据:处方、清单、药历或电脑存储的相关信息,二、药学服务的内涵,1.药学服务的具体工作 处方审核：对医师处方的规范和完整性、处方的病情诊断与用药的适宜性、用药的合理性（给药途径、剂量、疗程、报销范围） 进行审核 处方调剂：药师直接面向患者的工作岗位；是保证药物治疗最基础的保证；是药师所有工作中最重要的内容；是沟通医、药、患最重要的纽带 参与临床药物治疗。治疗药物监测。药物利用的研究与评价。处方点评。药物不良反应监测和报告。药学信息服务。参与健康教育。,2.药学服务的对象 （
4、1）服务的对象：广大公众，包括患者、家属、医护人员、卫生工作者、药品消费者、健康人群。 （2）药学服务的重要人群：（有慢性疾病、多种疾病、具有特殊情况的特殊人群） 用药周期长的慢性病患者； 患多种疾病，用药种类多者； 特殊人群：特殊体质、肝肾功能不全、血液透析、小儿、老人、妊娠及哺乳期妇女等； 用药效果不佳，需重新选择药品或调整用药方案、剂量者； 用药易出现明显不良反应者； 应用特殊剂型、特殊给药途径、药物治疗窗窄需做监测者 3.药学服务的效果: （1）治疗学效果（2）安全性效果（3）经济学效果,三、用药咨询服务,1.患者用药咨询 （1）承接咨询的内容：所有与药品相关的问题 （2）特殊情况下的
5、提示病情需要，处方中药品超越说明书中的适应证或剂量（需医师双签字）； 近期药品说明书有修改（如商品名、适应证、剂量、安全性、有效期、贮存条件、药品不良反应）；患者所用的药品近期发现严重或罕见不良反应。 （3）需要特别关注的问题 尽量为特殊患者提供书面材料：第一次用药的患者；使用地高辛、茶碱等治疗窗窄的药物的患者；用药依从性不好的患者。,2.医师用药咨询 提高治疗效果的咨询内容：1. 新药信息；2. 合理用药信息；3. 血药浓度监测：地高辛、氨基糖苷类抗生素、免疫抑制剂降低药物治疗风险的内容：1. 药品不良反应 2. 禁忌证：加替沙星糖尿病患者禁用；坦洛新不能用于高血压，尤其是女性；急性胰腺炎伴
6、脂质肾病、肿瘤患者不能静滴脂肪乳3. 药物相互作用：氟喹诺酮不宜与糖皮质激素类合用（跟腱断裂）；他汀类不宜与吉非贝齐、烟酸合用（横纹肌溶解症）,3.护士用药咨询 药物的适宜溶剂（掌握） 不宜用氯化钠注射液溶解的药品普拉睾酮、洛铂、两性霉素B、红霉素、哌库溴铵、氟罗沙星。（两性红氟罗，不用盐） 不宜用葡萄糖注射液溶解的药品青霉素、头孢菌素、苯妥英钠、阿昔洛韦、瑞替普酶、依托泊苷、替尼泊苷、 奈达铂（青头苯英钠，抗瘤不吃糖） 药物的稀释容积；氯化钾注射液：禁止直接静脉注射头孢曲松钠：禁止与含钙注射液混合（复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液）,3.护士用药咨询 药物滴注速度；万古霉素：静脉注射速度宜
7、慢，每1g至少加入200ml液体，滴注时间至少2h以上（红人综合征）两性霉素B：滴注速度过快可引起室颤或心脏骤停，滴注时间至少6h以上滴注时间1h以上的：林可霉素、克林霉素、多粘菌素B、氯霉素、红霉素、甲砜霉素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、异烟肼、对氨基水杨酸钠、两性霉素B、卡泊芬净、氟康唑、球红霉素去氧胆酸钠遇光变色的：对氨基水杨酸钠、硝普钠、放线菌素D、长春新碱、尼莫地平、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星,3.护士用药咨询 药物的配伍禁忌 多巴胺+呋塞米：生成黑色物质 4.公众用药咨询,第二章 处方调剂,1.处方的定义 ：执业医师和执业助理医师开具、由药学专业
8、技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书 2.处方的性质：法律性、技术性、经济性 3.处方的分类：法定处方中国药典、药监局颁标准收载的处方，具法律约束力医师处方医师为患者诊断、治疗和预防用药所开具的处方 协定处方药剂科与临床医师协定，仅限于在本单位使用,第二章 处方调剂,1.普通处方为白色 2.急诊处方为淡黄色，右上角标注“急诊” 3.儿科处方为淡绿色，右上角标注“儿科” 4.麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色，右上角标注“麻、精一” 5.第二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二”,处方书写的基本要求,字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期。 处方用规范
9、的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或使用代号。不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的语句。 年龄必须写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。中药饮片应单独开具处方。 化学药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过 5 种药品。 中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药名之前写明。 一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名,除特殊情况外必须注明临床
10、诊断。 开具处方后的空白处应画一斜线，以示处方完毕。 处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动。 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称、医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。 开具麻醉药品处方时，应有病历记录,处方书写的基本要求,处方常见外文缩写,处方审核,审核用药适宜性：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符
11、性；药物剂量、用法的正确性；剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 1.非适应证用药：单纯的流感或咳嗽用抗菌药治疗 2.超适应证用药：口服黄连素（肠炎、痢疾）降血糖；坦洛新降压；阿托伐他汀钙补钙；二甲双胍用于非糖尿病患者的减肥 3.撒网式用药：轻度感染或不做药敏试验，用广谱抗菌药 4.盲目联合用药：大处方，一药多名重复用药，联合应用毒性较大药物。 5.过度治疗用药：无治疗指征盲目补钙，滥用抗菌药、糖皮质激素、白蛋白、肿瘤辅助药 6.有禁忌证用药,药物相互作用和配伍禁忌,（一）药物相互作用对药效学的影响 1.作用相加或增加疗效 （1）作用不同的靶
12、位，产生协同作用 磺胺甲恶唑（SMZ）+甲氧苄啶（TMP）复方新诺明； 阿托品胆碱酯酶复活剂（解磷定、氯磷定） 甲氧氯普胺+硫酸镁，协同利胆作用；与中枢抑制药合用，两者的镇静作用均增加 （2）保护药品免受破坏 -内酰胺类抗生素+-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦）； 亚胺培南+西司他丁 （泰能） 左旋多巴+苄丝肼/卡比多巴,（3）促进吸收，增加疗效 铁维生素C（维素C为还原剂，可使铁转变为2价铁剂，易被人体吸收）（4）延缓或降低抗药性 青蒿素+乙胺嘧啶/磺胺多辛延缓耐药性产生 磷霉素其他类抗菌药（内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类），减少耐药菌株产生,药物相互作用和配伍禁忌,2. 减
13、少药品不良反应 阿托品+吗啡；阿托品+普萘洛尔； 普萘洛尔+硝酸酯类；普萘洛尔+硝苯地平3.敏感化作用！排钾利尿药+强心苷！利血平、胍乙啶致拟肾上腺素药升压作用增强,药物相互作用和配伍禁忌,4.拮抗作用 ！甲苯磺丁脲+氢氯噻嗪； 吗啡+纳洛酮/纳曲酮 5.增加毒性或药品不良反应 肝素钙与阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用，增加出血的危险 甲氧氯普胺与吩噻嗪类抗精神病药合用，加重椎体外系反应 氨基糖苷类抗生素与依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用，增加耳毒性和肾毒性,药物相互作用和配伍禁忌,（三）药物相互作用对药动学的影响 1.影响吸收 络合药物中的金属离子与四环素类同服，可形成难溶性络合
14、物，影响疗效减慢排空，增加吸收抗胆碱药（如阿托品）可延缓胃排空，增加药物吸收加快排空，减少吸收甲氧氯普胺（胃复安）、多潘利酮（吗丁啉）、西沙必利可促进排空，减少吸收。 2.影响分布：两种药物竞争性与血浆蛋白结合，结合力弱的药物则游离型浓度增大，疗效增强 阿司匹林、依他尼酸与磺酰脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药合用，竞争结合血浆蛋白，使后三者的游离型药物增加，血浆药物浓度升高,药物相互作用和配伍禁忌,3.影响代谢 肝药酶诱导剂：使合用的药物加速代谢而提前失效；或使合用的前体药物加速转化为活性药物 肝药酶抑制剂：使合用的药物代谢减慢，体内浓度增加（咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素） 4.影响排泄 丙
15、磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药减少青霉素自肾小管的排泄，使青霉素的血药浓度增高，毒性可能增加,药物相互作用和配伍禁忌,（四）药物的理化配伍禁忌 ！青霉素+巴比妥类、维生素类混浊、沉淀、变色、活性降低 （五）药理配伍禁忌 ！阿昔洛韦+齐多夫定神经、肾毒性增加！亚胺培南+更昔洛韦癫痫发作,药物相互作用和配伍禁忌,第三节 处方调配、核查与发药,一、处方调配 （一）四查十对 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断 （二）处方调配的注意事项 对贵重药品、麻醉药品分别登记帐卡； 配好一张处方后再调配下一张处方
16、，以免发生差错,第四节 用药指导,一、药品的正确使用方法 （一）部分药品服用的适宜时间 利尿剂宜清晨服用减少起夜次数，避免影响睡眠。 平喘药多数临睡前服用（哮喘多在凌晨发作）;但氨茶碱宜早晨7 时服用（氨茶碱可导致中枢兴奋）； 肾上腺皮质激素（泼尼松、地塞米松、泼尼松龙）宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药 非甾体抗炎药（阿司匹林、尼美舒利、吲哚美辛等）餐后服用（减少胃肠刺激） 维生素类餐后服用（利于吸收，增加生物利用度）,他汀类调血脂药（辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀）睡前服用（效果最好） 抗过敏药（苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏）睡前服用（抗过敏药易引起嗜睡、困倦） 钙剂（钙尔奇D）清晨和睡前服用最佳，减少食物对钙吸收的影响；尤其睡前服用最好 降糖药餐中服用（二甲双胍，阿卡波糖，格列美脲）；餐前服用（其余降糖药多为餐前服药）。 胃粘膜保护剂（氢氧化铝、铋剂等）餐前服用，可充分附着于胃壁，形成一层保护膜。,
