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1、1方剂心得十讲焦树德着第一讲 临床运用方剂需要注意的问题前人的方剂，皆为医学理论精华和临床宝贵经验密切结合融汇集积而成,是留给后人的宝贵财富，我们必须很好地继承与发扬。前人的许多方剂，组织严谨，配伍巧妙，直到今天，依法使用，仍有良效，成为临床上经常应用的方剂。但是，我们在使用这些方剂时，也应注意到古今生活不同，社会环境不同，人的禀赋、饮食、居住、病因等也均有不同：所以，我们在临床上运用前人的方剂时，既要学习与掌握前人关于方剂的法度规矩、严谨的组方理论和宝贵的临床经验，又要注意运用中医理论按照辨证论治的方法，结合具体情况，对前人的方剂进行加减化裁而灵活运用，才能使方证合宜，提高疗效。虽然我们强调
2、对方剂一定要灵活运用，但是也不能灵活得无法无度，随便拼凑，有药无方，头痛医头，脚痛医脚。故提出以下应注意的一些问题，与大家共勉。1、密切结合辩证论治2用中医理论指导方剂的临床运用中国医药学几千年来逐步形成了辨证论治的独特医疗体系，使这门既能发挥保健长寿作用又具临床治疗效果的医学科学，达到了医疗艺术的境地，对中华民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辩证论治的具体内容，包括理、法、方、药等几个方面。理、法、方、药是密切联系在一起的， 理贯穿在法、方、药之中，不能截然分开。 理就是中医理论，也就是说中医治病要用中医理论指导，其中的 方，就是指方剂的运用而言。方剂俗称药方，药方是用药组成的，可见方、药是辩证
3、论治的重要组成部分。组成药方要符合法（治疗法则）的要求，法的确立，是在运用中医理论对疾病进行辩证，辨认出疾病的证候并找出主证后而确定的。所以说理、法、方、药是密切联系的。方、 药既然是辨证论治的重要组成部分，所以在临证时，要密切结合辩证，在中医药理论指导下灵活运用方剂，例如对病人经过辩证，确认患者证属外感病风寒束表证，治疗法则确定用辛温解表（发汗）法，这时要根据法去选方，选方也要根据具体情况，因人、因地、因时灵活掌握。上3证病人，如果是在我国北方，病人又是北方人，那就可以据法选用麻黄汤（麻黄、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大枣）或入参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、人参、茯苓、桔梗、枳壳、川芎、生
4、姜、薄荷、甘草）之类的方剂；如病人是在我国南方，病人又是南方人，那就要选用香苏饮（苏叶、香附、陈皮、甘草、生姜、葱须）或连须葱白汤（连须葱白、生姜或加葛很）之类的方剂；如病人是我国中原地带者，则可选用神术散（苍朮、防风、甘草、生姜、葱白、羌活）之类的药方。可见，虽然治法都是辛温解表，但选方却有了种种不同，再进一步言之，如南方人在北方患了外感病风寒束表证，虽然也可采用辛温解表法，但不宜用麻黄汤之类的大力辛温发汗方，只可用香苏饮加荆芥、防风、豆豉之类药方，并且不可重用防风等辛温药。这是因为南方人体质柔健，皮肤细嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的体质矫壮，皮肤致密，肌腠不易疏解，非大力辛温发散药不能解
5、表之故。反之，北方人在南方患风寒束表证，也要适当照顾当地气候温和，也可选用香苏饮加荆芥、防风、羌活之类随证出入。另外，对虽是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少数民族地区，生活习惯和饮食居住特点不同，以及春夏秋冬季节气候不同等等，都要在选方时加以考虑，灵活掌4握，不可千篇一律，另外，对病情轻重、转化传变等诸方面，在选方时亦应加以注意，总之，临床运用方剂时，要注意符合辩证论治的要求，并且要用中医药理论指导之，适当加减方剂中的药物或用量。2、以法统方， 方中有法黄帝内经中论述了许多关于治病的大法（亦称治则），使医家对疾病的治疗，有法可依，有规律可循。它指出气有多少，病有盛衰，治有缓急，方
6、有大小，有正治、反治，有反佐以取之，以及上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大法。例如寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者耎（软）之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。 （素问?至真要大论）又如：微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。 （素问?至真要大论）再如：因其轻而扬之，因其重而减之，5因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之
7、以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。 （素问?阴阳应像大论）等等。张仲景先师在伤寒杂病论中，论病、辨证、立法、选方，随证加减，依法变化，有法有方，选药精当，具体体现了内经治病大法的精神，开用方药治病的先河，垂法于万世。后世医家把治疗法则又归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消等八大法则。经过历代医家的临床运用和研究发挥，又在这八大法则基础上，结合内经治病大法的精神，创制出许多更具体的治法，例如汗法中有辛温发汗法、辛凉发汗法、滋阴发汗法等；下法中有急下存阴法、增液承气法、养血润下法等；温法中有温中健脾法、温肾助阳法、温阳化气法等；补法中又分出峻补、缓补、温补、凉补、补心、补肾、补脾、补肺法等等，
8、此不详举。还可把八法中的各法互相交叉配合，则可以说治病方法变化无穷。所以前人曾说病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。 八法之中百法备焉。 我们要时时把这些治法精神运用在辨证论治过程中。一般说，在临诊时运用中医理论，确定主证完成辨证以后，就要进行论治。论治首先是立法（确定用何种治法），把治法确定以后，就6要根据法去选方、用药。前人把这种方法称做以法统方，意思是说要根据治法的要求去选用方剂及加减药物。例如立法是辛凉解表，那么可选桑菊饮或银翘散方去随证加减。如果疾病处在初起阶段，头痛、发热、口渴、脉数、温热之邪居于卫分尚浅，则可用桑菊饮加减；如果病邪虽然仍在卫分，但病人出现咳嗽、口渴、咽喉微痛等
9、邪盛的症状，则可用银翘散加减。如果立法是急下存阴，则可选用大承气汤加减。如果立法是清泻心胃火热，佐以解毒，则可选用凉膈散加减。总之，要根据立法去选方。当然，方剂中的药物加减变化，也要体现出法中的要求，更好地反应出治法的内容，以提高疗效。前人称此为方中有法。例如：当选用大承气汤急下存阴时，若看到病人年岁已老，平时体弱，就可以把方中的芒硝去掉，改为元明粉，这样既能达到泻下的目的，又比较平稳不伤正气。再如用凉膈散加减时，考虑到立法中还有佐以解毒（因凉膈散证多有口舌生疮等），所以就可以再加银花、蒲公英等，以加强解毒，更好地满足法的要求，提高疗效。至于补有峻补、缓补、凉补、温补，泻有急下、缓下以没攻补兼
10、施等等治法，均有相应的方剂可供选用。7以上仅举了几个简单例子，以说明以法统方、方中有法的精神。我们在临床辨证论治时，一定要理、法、方、药一致，选用方剂要根据治法的要求。3.运用前人成方要随证加减，灵活变化在临床上运用前人的方剂时，还应根据具体证情随证加减，灵活变化。有人主张方不在多，贵乎加减得法。我们在选用前人方剂时，决不可生搬硬套，原方照抄。当然，病情证候非常符合原方主治时，也可以使用原方剂，但药物的剂量也常常因人、因时、因地等情况的不同而与原方不同。所以绝对地、一字不变地搬用原方的情况，是很少的，绝大多数情况下要灵活加减，随证变化。例如：有一位女病人在两乳房下方，沿第六、七肋走行方向生有两
11、个象倒放的牛犄角样条状硬块，已有十多年。经辨证认为是由于肝气郁滞，气痰凝结，久病入血，气、痰、血互相积结而成。我根据疏肝行气、消痰散结的治则，选用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、枳壳行气疏肝，又加入生石决明滋肝阴、潜肝阳以助调肝行气之力。为了加强行气作用而比原方加重了香附和枳壳的用量（考虑到病人素有高血压病，恐柴胡的升阳作用对高8血压不利，故第二诊（3 剂后）改用郁金而不用柴胡）。为了增强化痰作用，改原方的陈皮为化橘红（原方为七味药，选用了四味）。为了深入一步消散痰结，又加入白芥子辛通走散，行气豁痰，消皮里膜外之痰结。为消除肿块，除用了行气消痰之品外，又把具有解郁柔肝、软坚散结、消痰核作用的消瘰丸方
12、（牡蛎、元参、贝母）结合进来，以加强消除肿块的作用。因久病入血，气、痰、血互相积结，非用活血散瘀之品不能促其消散，故于第二诊时，加入丹参、炙山甲活血散瘀、化症消积。又考虑病已十余年，不但需要药力集中，而且需要药力持久，故另外加服了白金丸（白矾祛湿消痰，郁金解郁舒肝，兼能散瘀消恶血）每日 2 次每次 1.5 克。这样，本例的处方实际上是柴胡疏肝散、消瘰丸、白金丸三方的随证加减。在药量上也因人、因证而异，进行了调整。共进 18 剂，硬块完全消失，经 10 年追访，一直未再复发。4.方剂加减变化要有方法前人在方剂加减变化方面，积有丰富经验，可供我们学习应用。今把前人关于方剂加减变化的经验和方法加以归
13、纳，结合个人体会，介绍以下 7 种方法，以供参考。9（1）加：即在原方中加一二味药，或是加重原方中一二味药的用量。（2）减：即在原方中减去一二味药物，或是减轻原方中一二味药物的用量。加、减二法中，有药味的加减，有药量的加减。有时药味虽没有加减，但药量有了轻重的不同，则方意、功用均完全不同，需要注意。（3）裁：裁如裁衣即在原方上裁去目前不需要的部分药物。（4）采：采亦称摘，即是在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘过来。（5）穿：就是把所需要的二三个或四五个药方的主要部分，有主次、轻重地穿插起来成为一方。例如我自拟的麻杏二10三汤就是把麻黄汤中的麻黄、杏仁二味
14、采过来，再和二陈汤、三子养亲汤穿起来（一般常减去白芥子、甘草，老年人仍用白芥子）而成一张治疗咳嗽常用而且有效的方剂。（6）合：合就是根据治则要求把两个或三个、四个药方合并成一方，有轻重主次的结合起来应用。例如我常用来治疗顽固难愈的胃脘痛而自拟的三合汤、四合汤。（7）化：化既是方法也是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合，有时可以单独使用，有时要配合应用。这就需要灵活运用，切忌死板。对所选用的方剂，经过加减或采裁穿合的变化后，还要注意力争达到化。也就是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析、核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量轻重、先煎后下及炙、
15、包、研、炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否达到发挥其最大的治疗特长并纠正原方药的所短等等，使药方比原方更符合治疗的要求。前人曾用出神入化来赞誉这些经过变化而取得良效的方剂。有些著名的方剂，就往往是在这化中所出的，例如我们最常用的补中益气汤、11阳和汤、生化汤等名方。如果我们借用化学名词的概念来帮助理解的话， 化也就是要求把方剂的药物组成、配伍、变化与证候、治法等达到化合的水平，而不是把一些药物彼此孤立地混合在一起。另外，中医用药除了汤剂以外，还有许多剂型，如丸、散、膏、丹、酒等等。由于证情的变化，需要改变剂型时，处方时应适当增减药物用量。例如生石决明、生赭石、生
16、石膏一类质重的药物，在汤剂中往往用量较重，如将原方由汤剂改为丸散剂时，则可适当减轻其用量。5.吸收经方、时方、土单验方等的长处经方一般指黄帝内经、 伤寒论、 金匮要略等中医经典著作中所记载的药方。这些方剂有很多优点，如药味较少，组织严谨，义理精深，主、辅、佐、使和大、小、缓、急、奇、偶、复，区分明确，对药物的炮炙煎服、份量轻重、加减出入等都考虑得比较周到， 方与法统一，治证明确，有是证必用是方，用其方必守其法，易一病即易一方，甚至方中药味相同而用量不同，则立方之理已不相同，治证也随12之不同，方名也随之改变等等。所以至今经方在临床上仍被广泛应用。时方是在经方的基础上发展而来的。时方中，主、辅、佐、使的组织，组方立意的宗旨，药量轻重的权衡，配伍变化的须、使、畏、反，炮炙煎服的宜忌等，都体现着中医理论的深邃变化，所以必须十分熟悉中医理论，
